閉じた腟断端の向こう側―骨盤底ドレーンが真っ先に教えてくれる合併症

所見の整理

・48歳女性、不正性器出血を契機に子宮頸癌と診断された。 ・開腹による広汎子宮全摘術が行われた。広汎子宮全摘術は子宮に加えて基靱帯を含む子宮傍組織、腟上部を広く切除し、通常は骨盤リンパ節郭清も同時に行う侵襲の大きな手術である。剥離面が広く、骨盤内の太い血管周囲を操作するため、術後に出血が起こりやすい。 ・術中出血量は620mLで、決して少なくない。 ・腟断端は縫合閉鎖されている。このため骨盤内で出血が続いても血液が腟から外に出てこず、性器出血として気づかれにくい。 ・閉腹時に骨盤底（ダグラス窩付近、腹腔内の最も低い部位）へドレーンが留置された。

考え方

ドレーン（体内に貯留する液体を体外へ誘導する管）には、貯留液を排出して感染や圧迫を防ぐ「治療的ドレーン」、手術部位で起きていることを排液の量と性状から把握する「情報ドレーン（インフォメーションドレーン）」などの役割がある。仰臥位では骨盤底が腹腔内で最も低い位置となるため、骨盤内の出血・リンパ液・腸液・尿などはここに集まり、ドレーンから排出される。 したがってドレーンで早期に気づける病態は「術後早期に骨盤腔内へ液体が漏れ出す・溜まる病態」である。代表が術後出血であり、排液量の増加や血性の濃さ（ヘモグロビン値に近い濃い血性、凝血塊の混入）により、バイタルサインの変化やショックが現れる前に察知できる。 一方、時間をおいて生じる合併症（腸管癒着、癌の再発）、機能障害（神経因性膀胱）、腹腔外で起こる病態（深部静脈血栓症）は、骨盤底の排液には反映されないため、ドレーンでは発見できない。

ドレーンの種類と目的

・予防的ドレーン：術後に貯留しうる血液・リンパ液・滲出液をあらかじめ排出し、感染や膿瘍形成を防ぐ。 ・情報ドレーン：術後出血、縫合不全、尿漏などを排液の量・性状から早期に知る。 ・治療的ドレーン：既に存在する膿瘍や貯留液を排出する。 実際には一本のドレーンが複数の役割を兼ねる。

排液の性状と疑う病態

・濃い血性で量が増加：術後出血 ・混濁・膿性・悪臭：感染、膿瘍 ・腸液様・便汁様：腸管損傷、縫合不全 ・淡黄色透明で多量：リンパ液（リンパ節郭清後）、尿漏（尿管・膀胱損傷）。尿漏の鑑別には排液中のクレアチニン値が血清より著しく高いことが参考になる。

広汎子宮全摘術の主な術後合併症

・早期：術後出血、感染、尿管・膀胱損傷による尿漏や尿管腟瘻・膀胱腟瘻、深部静脈血栓症・肺塞栓症 ・中長期：排尿障害（神経因性膀胱）、リンパ浮腫・リンパ嚢胞（リンパ節郭清による）、癒着性イレウス、卵巣摘出時の卵巣欠落症状

子宮頸癌と広汎子宮全摘術

子宮頸癌はヒトパピローマウイルス（HPV）の持続感染が主な原因で、組織型は扁平上皮癌が多い。広汎子宮全摘術は主にIB期〜II期の一部に対する標準術式である。