術後ICUの胸部不快感とショック―「迷わずカテ室へ」の判断を支えるもの
第115回医師国家試験 A問題 第40問
国試問題にチャレンジ
70歳の男性。肝腫瘍に対する肝切除術後，ICUに入室した。入室時の脈拍は80/分，整，血圧は150/84mmHgであった。翌日，朝8時に胸部不快感と強い悪心を訴えた。その後不穏状態となり，顔色は不良，全身に発汗を認める。体温37.5℃。脈拍68/分，整。血圧は80/48mmHg。SpO2 94％（マスク5L/分酸素投与下）。心音にⅣ音を聴取し，呼吸音は両側でwheezesを聴取する。四肢末梢に冷感を認める。術前の心電図（A）及び胸部症状出現時の心電図（B）を下に示す。ベッドサイドの心エコー検査で左室前壁と下壁に壁運動低下を認めた。 速やかに行うべきなのはどれか。
- a.心嚢穿刺
- b.心臓カテーテル検査
- c.肺血流シンチグラフィ
- d.下大静脈フィルター留置
- e.t-PA〈tissue plasminogen activator〉投与
対話形式の解説
ドクター
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術後の急な胸部不快感にショック、新たなST-T変化、局所壁運動異常が加われば、まず急性冠症候群を考え、緊急の心臓カテーテル検査で冠動脈を評価します。Ⅳ音とwheezesは肺うっ血による急性左心不全を示し、右心負荷が主体の肺血栓塞栓症や、心嚢液貯留を伴う心タンポナーデとは区別できます。たこつぼ症候群も心電図・心エコーだけでは急性心筋梗塞と鑑別できないため、冠動脈造影による確認が必要で、閉塞があればそのままPCIで再灌流を図ります。最近の大手術後は血栓溶解療法の禁忌であり、心原性ショックを伴う心筋梗塞ではカテーテル治療による早期再灌流が最優先です。周術期の心筋梗塞は非典型的な症状で発症しやすく、術前心電図との比較を習慣にすることが見逃しを防ぐ第一歩になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・70歳男性。肝切除術の翌日（ICU管理中）に、胸部不快感と強い悪心が急に出現した。 ・不穏、顔色不良、全身の発汗、四肢末梢の冷感 → 脳や末梢組織への血流が足りない循環不全（ショック）の徴候である。 ・血圧80/48mmHg（入室時150/84mmHg）と著しく低下しているのに、脈拍は68/分と頻脈になっていない → 本来なら代償的に心拍数が増えるはずであり、代償が働いていない重篤な状態と考える。下壁を含む虚血では迷走神経反射（Bezold-Jarisch反射）で徐脈・低血圧が起こりやすいことも知られている。 ・SpO2 94%（マスク5L/分の酸素投与下）→ 酸素を投与してもこの値であり、酸素化が障害されている。 ・Ⅳ音（心房が硬くなった左室に血液を押し込む音で、虚血などで左室の拡張能が低下したときに聴かれる）と両側のwheezes → 肺うっ血による心臓喘息、すなわち急性左心不全を示唆する。 ・体温37.5℃ → 術後の軽度発熱であり、感染症の可能性は残るが、本例のショックの主因とは考えにくい。
心電図・心エコー
・術前の心電図（A）は洞調律で明らかなST-T異常はない。 ・症状出現時の心電図（B）では、前胸部誘導（V2〜V4付近）にST上昇と深い陰性T波が新たに出現し、下壁誘導（Ⅱ・Ⅲ・aVF）にもT波の陰転・平低化がみられる。術前と比べて新たに出現した虚血性変化である。 ・ベッドサイド心エコーで左室前壁と下壁の壁運動低下を認め、心嚢液の貯留は指摘されていない。
診断の考え方
胸部症状・新たなST-T変化・局所壁運動異常・心原性ショック（低血圧、末梢循環不全、肺うっ血）がそろっており、まず急性冠症候群（急性心筋梗塞）を考える。前壁と下壁の両方に壁運動異常があることは、1本の冠動脈の支配域とは合わないように見えるが、左前下行枝が心尖部を回り込んで下壁まで灌流している場合（wrap-around LAD）にはその閉塞で前壁〜心尖部〜下壁が同時に障害されうる。一方、手術という大きな身体的ストレスの後であることから、たこつぼ症候群（たこつぼ心筋症：心尖部を中心に冠動脈の支配域を越えた壁運動異常を生じ、心電図でST上昇や巨大陰性T波を示す）も鑑別に挙がる。 術後のショックとして重要な急性肺血栓塞栓症では、右心負荷所見（右室拡大、右軸偏位、右脚ブロック、V1〜V3の陰性T波など）が主体となり、肺うっ血や左室の局所壁運動異常は通常みられない。心タンポナーデは心嚢液貯留がないことから否定的である。
設問の考え方
急性心筋梗塞とたこつぼ症候群は、心電図と心エコーだけでは区別できない。どちらであっても、冠動脈造影で冠動脈の閉塞の有無を確かめることが必要であり、急性心筋梗塞であればそのまま経皮的冠動脈インターベンション（PCI）で再灌流を図る。心原性ショックを伴う急性心筋梗塞では、できるだけ早い再灌流が予後を左右する。また本例は肝切除の翌日であり、出血リスクの高い血栓溶解療法は避けるべきで、再灌流の手段としてもカテーテル治療が適している。よって速やかに行うべきなのは心臓カテーテル検査である。
選択肢考察
- ×a. 心嚢穿刺
心嚢穿刺は、心嚢液（または血液）の貯留により心臓が圧迫されて拡張できなくなる心タンポナーデに対して、液を抜いて血行動態を改善する処置である。心タンポナーデでは頸静脈怒張、奇脈、心音減弱などがみられ、心エコーで心嚢液貯留と右心系の拡張期虚脱が確認される。本例は心エコーで心嚢液貯留を認めず、左室の局所壁運動低下と肺うっ血という左心不全の像であり、適応はない。
- ○b. 心臓カテーテル検査
新たなST上昇と陰性T波、前壁・下壁の局所壁運動低下、心原性ショックがあり、急性冠症候群をまず考える。緊急の冠動脈造影で責任病変（閉塞・高度狭窄）を確認し、見つかればそのまま経皮的冠動脈インターベンション（PCI）による再灌流を行う。心原性ショックを伴う急性心筋梗塞では、早期の血行再建が死亡率を下げる最も重要な治療である。また冠動脈に有意な閉塞がなければ、たこつぼ症候群などの非冠動脈性の病態と判断する根拠になり、左室造影で特徴的な壁運動パターンを確認することもできる。術直後で出血リスクが高く血栓溶解療法が使いにくい本例では、診断と治療を兼ねるカテーテル検査が最も適切である。
- ×c. 肺血流シンチグラフィ
肺血流シンチグラフィは、放射性同位元素で標識した粒子を静注して肺の血流分布を画像化し、肺血栓塞栓症の診断に用いる検査である。術後の安静臥床は肺血栓塞栓症の危険因子であり、突然のショックでは鑑別に挙がる。しかし本例は肺うっ血（wheezes、Ⅳ音）と左室の局所壁運動異常という左心系の障害が主体で、心電図も右心負荷の所見ではなく、肺血栓塞栓症は考えにくい。さらに、ICUから核医学検査室への移動と比較的長い撮像時間を要するため、ショック状態の患者で優先して行う検査ではない。肺血栓塞栓症が疑われる場合でも、現在はまず造影CTが選ばれることが多い。
- ×d. 下大静脈フィルター留置
下大静脈フィルターは、下肢や骨盤の深部静脈血栓が遊離して肺へ流れるのを防ぐために、下大静脈に留置する器具である。深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症があり抗凝固療法が行えない場合（出血リスクが高いなど）や、抗凝固療法中に再発した場合などに検討される。血栓の存在と部位を造影CTや下肢静脈エコーで確認してから行う処置であり、本例のように肺血栓塞栓症が考えにくく、急性冠症候群が疑われる状況では適応がない。
- ×e. t-PA〈tissue plasminogen activator〉投与
t-PA（組織プラスミノゲン活性化因子）は、プラスミノゲンをプラスミンに変えてフィブリンを分解し、血栓を溶かす薬である。急性心筋梗塞、重症の急性肺血栓塞栓症、急性期脳梗塞で血栓溶解療法に用いられることがある。しかし最近の大手術は出血の危険が高いため血栓溶解療法の禁忌に当たり、肝切除の翌日である本例では切除面からの大出血をきたしうる。急性心筋梗塞の再灌流療法としても、PCIが迅速に行える施設では第一選択はPCIである。
ショックの分類（病態別）
・循環血液量減少性ショック：出血、脱水など。頸静脈は虚脱する。 ・心原性ショック：急性心筋梗塞、重症不整脈、心筋炎、弁膜症の急性増悪など。肺うっ血を伴いやすい。 ・心外閉塞・拘束性ショック：肺血栓塞栓症、心タンポナーデ、緊張性気胸。頸静脈は怒張する。 ・血液分布異常性ショック：敗血症、アナフィラキシー、神経原性ショック。初期は末梢が温かいことがある。 術後のショックではこれらすべてが起こりうるため、身体所見・心電図・心エコーで系統的に鑑別する。
周術期心筋梗塞
・手術侵襲によるカテコラミン上昇、頻脈、血圧変動、貧血、低酸素、凝固能亢進などが心筋の酸素需給バランスを崩したり、プラークの破綻を引き起こしたりして発症する。 ・術後は鎮痛薬や鎮静の影響で胸痛が目立たず、悪心、不穏、低血圧などの非典型的な症状で発症することがある。高齢者や糖尿病患者でも非典型的になりやすい。 ・心原性ショックを伴う急性心筋梗塞では、緊急の冠動脈造影とPCIによる血行再建が推奨され、必要に応じて大動脈内バルーンパンピング（IABP）や経皮的補助循環（ECMO、Impellaなど）を併用する。
たこつぼ症候群
・高齢女性に多く、精神的・身体的ストレス（手術、重症疾患など）を契機に発症する。 ・典型例では左室心尖部が無収縮となり、心基部は過収縮して、収縮期の左室がたこつぼのような形を示す。 ・心電図でST上昇やその後の巨大陰性T波、QT延長を示し、急性心筋梗塞と区別がつかないため、診断には冠動脈造影で有意な閉塞がないことの確認が必要である。多くは数週間で壁運動が回復する。
肺血栓塞栓症の心電図
洞性頻脈が最も多く、右心負荷を反映して右軸偏位、右脚ブロック、V1〜V3の陰性T波がみられる。SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ誘導の深いS波、Ⅲ誘導のQ波と陰性T波）は有名だが頻度は高くない。
POINT
・術後の突然の胸部症状＋ショック＋新たなST-T変化＋局所壁運動異常 → 急性冠症候群をまず考える。 ・ショックなのに頻脈がないのは代償不全の危険な徴候である。 ・Ⅳ音とwheezes（心臓喘息）は急性左心不全を示唆する。 ・心原性ショックを伴う急性心筋梗塞では緊急冠動脈造影とPCIによる早期再灌流が最優先である。 ・たこつぼ症候群との区別にも冠動脈造影が必要である。 ・最近の大手術後は血栓溶解療法（t-PA）の禁忌である。 ・肺血栓塞栓症は右心負荷所見、心タンポナーデは心嚢液貯留で鑑別する。