検診で偶然見つかった乳房のしこり―画像で「癌らしい」と思っても、まず組織を採る理由

所見の整理

・77歳の女性。症状はなく、肺がん検診の低線量CTで偶然に左乳房の腫瘤が見つかった。乳癌の罹患率は高齢でも高く、70歳代は十分に乳癌を考えるべき年齢である。 ・マンモグラム（A）：乳腺内に高濃度の不整形の腫瘤があり、辺縁から放射状に細い線状影（スピキュラ）が伸びている。スピキュラを伴う腫瘤は、癌が周囲の組織へ浸潤し線維化を起こしていることを反映し、悪性を強く疑う所見である。 ・乳房超音波像（B）：内部が低エコーで形の不整な腫瘤を認め、境界は不明瞭・粗糙で、腫瘤の後方のエコーが減弱している（後方エコーの減弱）。縦横比（腫瘤の縦径／横径）が大きい点も含め、浸潤性乳癌を示唆する所見である。

診断へのプロセス

乳房腫瘤の主な鑑別は乳癌、線維腺腫、乳腺症、嚢胞、葉状腫瘍などである。線維腺腫は主に10～30歳代に多く、マンモグラムでは境界明瞭で平滑な腫瘤、超音波では楕円形で境界明瞭、内部均一な腫瘤として描出される。乳腺症は30歳代～閉経前後に多く、閉経後の高齢女性で新たに出現するのは考えにくい。本例は高齢であることに加え、両画像とも悪性を示す所見がそろっており、乳癌が強く疑われる。

設問の考え方

画像検査で乳癌が強く疑われても、それだけで癌と確定することはできない。治療（手術・薬物療法）に進むには病理組織学的に診断を確定する必要がある。したがって次に行うのは、腫瘤から組織を採取する経皮的針生検である。広がり診断（MRI）や遠隔転移の検索（CT、PET/CT、骨シンチグラフィ）は、確定診断がついてから病期決定・治療方針決定のために行う検査である。

乳癌の診断の流れ

1．問診・視診・触診：腫瘤、皮膚のくぼみ（えくぼ徴候）、乳頭からの血性分泌、腋窩リンパ節腫大などを確認する。 2．画像検査：マンモグラフィと乳房超音波検査。高濃度乳房（乳腺組織が多く、マンモグラフィで病変が隠れやすい）の若年者では超音波が有用である。 3．病理診断：画像で悪性が疑われれば、細胞診または組織診（針生検）で確定診断する。治療前の確定診断と薬物療法の選択のため、ホルモン受容体やHER2を評価できる組織診が基本である。 4．広がり・病期診断：乳房MRIで乳房内の広がり、造影CTやPET/CT、骨シンチグラフィなどで遠隔転移を評価する（病期や症状に応じて選択）。

悪性を示唆する画像所見

・マンモグラフィ：スピキュラを伴う腫瘤、境界不明瞭・微細鋸歯状の辺縁、微細線状・分枝状や区域性に分布する微小石灰化、構築の乱れ ・超音波：形状不整、境界不明瞭・粗糙、内部不均一な低エコー、後方エコーの減弱、縦横比が大きい、前方境界線の断裂（周囲への浸潤を示す）

良性腫瘤の典型

・線維腺腫：10～30歳代、可動性良好、境界明瞭平滑な楕円形、内部均一。高齢者では粗大な石灰化（ポップコーン様）を伴うことがある。 ・嚢胞：超音波で内部無エコー、後方エコー増強。

針生検の種類

・穿刺吸引細胞診（FNA）：細い針で細胞を吸引する。侵襲が少ないが、浸潤の有無やホルモン受容体などの評価は難しい。 ・コア針生検（CNB）：太い針で組織の芯を採取する。組織型、浸潤の有無、ER・PgR・HER2などが評価でき、現在の標準的な方法である。 ・吸引式組織生検（VAB）：より多くの組織を採取でき、石灰化病変の診断などに用いられる。