静脈瘤の頂に白い栓―肝硬変患者の吐血で選ぶべき2つの内視鏡治療

所見の整理

・吐血で救急搬送され、直腸診で黒色便がある。黒色便（タール便）は、上部消化管（食道・胃・十二指腸）で出血した血液が腸を通るあいだに変性したものである。吐血とあわせて、上部消化管出血と考える。 ・心拍数98/分、血圧110/78mmHg。ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）は約0.9で、1に近い。Hb 9.5g/dLと貧血もある。現時点で血圧は保たれているが、循環血液量はかなり失われており、再出血すればすぐにショックになりうる状態である。 ・慢性肝疾患（肝硬変）を示す所見がそろっている。 　黄疸：眼球結膜の黄染、総ビリルビン3.1mg/dL（直接型が優位） 　肝臓で作られる物質の低下（合成能低下）：アルブミン2.8g/dL、PT-INR 1.6 　腹水と浮腫：腹部膨満と波動、下腿浮腫 　脾機能亢進：血小板4万（門脈圧亢進で脾臓が腫れ、血小板が脾臓に取り込まれて壊されるため減少する） 　高アンモニア血症：アンモニア135μg/dL。JCS Ⅰ-2の意識障害は、出血による循環の悪化に加え、肝性脳症が関与している可能性がある。消化管に出た血液は蛋白源となり、腸内でアンモニアが作られるため、肝性脳症を悪化させる要因になる。 　低Na血症：Na 131mEq/L。肝硬変の進行例でよくみられる。 ・Child-Pugh分類でみると、ビリルビン3mg/dL超、アルブミン2.8〜3.5g/dL、腹水あり、脳症の疑いありで、肝予備能の悪いグレードC相当と考えられる。

内視鏡像

食道の内腔に、青白い色調の隆起（静脈瘤）が縦方向に複数走っている。その一部、静脈瘤の頂上に白っぽい突起（白色栓、フィブリン栓）が付いている。白色栓は、破れた静脈瘤の出血部位にできた血栓であり、最近出血したがいまは一時的に止まっていることを示す。

診断と治療方針

肝硬変による門脈圧亢進症があり、側副血行路として発達した食道静脈瘤が破裂した、と診断できる。内視鏡の時点では出血は一時的に止まっている。しかし白色栓はいずれ剥がれ、そこから再出血する危険が高い。したがって、内視鏡で静脈瘤そのものを処置する治療（内視鏡的静脈瘤結紮術・内視鏡的硬化療法）を行う。あわせて、輸液・輸血による循環の管理、抗菌薬の予防投与、肝性脳症への対策も行う。

食道・胃静脈瘤の成り立ち

肝硬変で肝臓の中の血流が悪くなると、門脈の圧が上がる（門脈圧亢進症）。行き場を失った門脈の血液は、側副血行路を通って全身の静脈（大循環）へ流れ込む。代表的な側副血行路は以下のとおりである。 ・左胃静脈・短胃静脈 → 食道・胃の静脈 → 奇静脈：食道・胃静脈瘤 ・臍傍静脈 → 腹壁の静脈：メドゥーサの頭 ・上直腸静脈 → 中・下直腸静脈：直腸静脈瘤

内視鏡所見の記載（食道・胃静脈瘤内視鏡所見記載基準）

・形態（F）：F1 まっすぐで細い、F2 数珠状（連珠状）で中くらいの太さ、F3 結節状やこぶ状で太い ・発赤所見（RC sign）：静脈瘤の表面にみられる、ミミズ腫れのような赤い線（red wale marking）、赤い斑点（cherry red spot）、血豆のような隆起（hematocystic spot）など。陽性なら破裂の危険が高い。 ・出血所見：出血中（噴出性、にじみ出る出血）と、止血後の所見（赤色栓、白色栓）

治療の適応

・出血中の例、出血の既往がある例は、必ず治療を行う。 ・出血したことのない例でも、F2以上の形態、またはRC sign陽性なら、破裂を防ぐための予防的治療の対象になる。

急性出血時の対応の流れ

1. 気道を確保し、細胞外液補充液の輸液と輸血で循環を立て直す。輸血は、過剰になると門脈圧が上がって再出血を招くため、Hb 7〜8g/dL前後を目標とした控えめな輸血が推奨される。 2. 感染症の予防と再出血の予防のために、抗菌薬（セフトリアキソンなど）を予防的に投与する。 3. できるだけ早く（目安は来院後12時間以内）内視鏡を行い、EVL（第一選択）またはEISで止血する。 4. 内視鏡で止血できないときは、S-Bチューブで一時的に止血する。さらに、経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（TIPS）などを考慮する。 5. 肝性脳症の予防・治療として、ラクツロースなどの合成二糖類や、腸で吸収されにくい抗菌薬（リファキシミン）を投与する。

胃静脈瘤（孤立性の胃穹窿部静脈瘤など）

シアノアクリレート系組織接着剤の内視鏡的注入や、バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術（B-RTO）が選択される。