診断がついた後に「やってはいけない検査」―子宮体癌と子宮卵管造影の落とし穴

所見の整理

・39歳女性。6か月続く不正出血があり、前医の子宮内膜組織診ですでに子宮体癌（子宮内膜癌）と確定診断されている。 ・初経以降の月経不順と多嚢胞性卵巣の診断歴、経腟超音波での両側卵巣の多嚢胞性腫大から、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）による慢性的な無排卵が背景にあると考えられる。 ・挙児を希望しながら妊娠に至っていない（未経妊、不妊）。 ・身長155cm、体重86kgで、BMI（体格指数）は約35.8と高度の肥満である。 ・子宮の経腟超音波像では子宮内膜が厚く描出され、内膜内に腫瘤性病変を思わせる像がみられる。

病態の考え方

無排卵が続くと黄体が形成されず、プロゲステロンによる拮抗を受けないエストロゲン（unopposed estrogen）が子宮内膜を刺激し続ける。さらに肥満では脂肪組織のアロマターゼによってアンドロゲンからエストロゲンが作られるため、エストロゲン曝露が一層増える。PCOS、肥満、未経妊（不妊）はいずれもエストロゲン依存性（Type I、類内膜癌型）の子宮体癌の代表的な危険因子であり、本症例は閉経前の比較的若い年齢で発症した典型例といえる。

設問の考え方

診断はすでに確定しており、今は治療方針（術式や、妊孕性温存の可否など）を決めるために、病変の広がりと全身状態を評価する段階である。したがって、病期の推定（筋層浸潤、頸部浸潤、リンパ節転移、遠隔転移）と合併症の評価に役立つ検査は行うべきであり、逆に治療方針の決定に役立たず、かえって病状を悪化させるおそれのある検査は行うべきでない。子宮腔内に造影剤を加圧注入し卵管を通して腹腔へ流す検査は、癌細胞を腹腔内へ押し出す危険があり、この観点から禁忌となる。

子宮体癌の2つのタイプ

・Type I（エストロゲン依存性）：類内膜癌が代表で、多くは高分化。子宮内膜異型増殖症を前駆病変とし、閉経前後の比較的若い女性にもみられ、予後は比較的良好である。危険因子は、肥満、未経妊（不妊）、PCOSなどによる無排卵、エストロゲン単独のホルモン補充療法、タモキシフェンの使用、糖尿病、高血圧、早い初経・遅い閉経など、エストロゲン曝露が長くなる状況である。 ・Type II（エストロゲン非依存性）：漿液性癌や明細胞癌が代表で、高齢者の萎縮内膜を背景に発生し、悪性度が高く予後不良である。 ・遺伝性要因としてリンチ症候群（大腸癌と子宮体癌が多発する家族歴）も重要である。

診断と術前評価の流れ

・不正出血 → 経腟超音波で内膜肥厚を確認 → 内膜細胞診・内膜組織診で確定診断（必要に応じて子宮鏡下生検や内膜全面掻爬）。 ・確定後は、MRIで筋層浸潤・頸部間質浸潤を、CTでリンパ節転移・遠隔転移を評価する。必要に応じて腫瘍マーカー（CA125など）も参考にする。あわせて子宮頸部細胞診、血糖・HbA1cなど全身状態の評価を行う。 ・病期は手術所見と摘出標本の病理所見に基づいて決める手術進行期分類（FIGO分類）が用いられる。

治療

・基本は手術で、子宮全摘出術と両側付属器摘出術を行い、リスクに応じて骨盤・傍大動脈リンパ節郭清（または生検）を追加する。再発リスクに応じて術後化学療法などを行う。 ・妊孕性温存を強く希望する若年者では、子宮内膜異型増殖症または筋層浸潤のない高分化型類内膜癌に限り、高用量の黄体ホルモン（メドロキシプロゲステロン酢酸エステル）療法が選択肢となる。再発率が高いため、厳重な経過観察が必要である。

子宮卵管造影の主な禁忌

妊娠（またはその可能性）、骨盤内の急性炎症、性器出血の持続、子宮体癌など子宮内の悪性腫瘍（またはその疑い）、ヨード造影剤アレルギーなど。