瞳孔の左右差は脳からのSOS―意識障害の患者で眼を診る本当の意味

意識障害の患者を診るとき、眼の診察は単に眼の病気を探すためではなく、頭蓋内で何が起きているかを推測するための重要な手がかりとなる。特に瞳孔（大きさ・左右差・対光反射）、眼位、眼球運動は、脳幹の機能や頭蓋内圧亢進の程度を反映するため、意識レベルやバイタルサインとともに必ず評価する。 意識障害の患者で瞳孔径に左右差（瞳孔不同）を認めた場合、まず考えるべきは、頭蓋内の占拠性病変（急性硬膜外血腫・急性硬膜下血腫・脳内出血・脳腫瘍など）や脳浮腫で圧が高まり、側頭葉内側の鉤（uncus）がテント切痕を越えて下方へ押し出される鉤ヘルニア（テント切痕ヘルニア）である。鉤ヘルニアでは、テント切痕付近を走る動眼神経が圧迫され、その表層を走る副交感神経線維がまず障害されるため、病変側の瞳孔が散大し対光反射が鈍くなる。さらに進むと中脳・延髄が圧迫されて呼吸停止に至るため、画像検査と血腫除去・減圧などの処置を一刻も早く行う必要がある。 一方、眼脂、翼状片、結膜下出血、結膜充血はいずれも眼表面に限られた局所の所見で、意識障害の原因や生命予後に直結するものではない。したがって、最も緊急性が高いのは瞳孔径の左右差である。

意識障害患者の瞳孔所見と主な病変部位

・一側の瞳孔散大（対光反射消失）：鉤ヘルニアによる動眼神経圧迫、内頸動脈-後交通動脈分岐部動脈瘤による動眼神経圧迫 ・両側の縮瞳（ピンホール状、対光反射は保たれる）：橋出血、オピオイド中毒、有機リン中毒 ・両側の散大・固定：重度の脳幹障害、脳死、心停止後、抗コリン薬中毒など ・中間位で固定：中脳の障害 ・一側の縮瞳（眼瞼下垂、発汗低下を伴う）：Horner症候群（交感神経経路の障害。原因として延髄外側の梗塞〔Wallenberg症候群〕、頸動脈解離、肺尖部の腫瘍〔Pancoast腫瘍〕など）

鉤ヘルニア（テント切痕ヘルニア）

頭蓋内の占拠性病変や脳浮腫で側頭葉内側の鉤がテント切痕から下方へ押し出される状態である。初期には病変側の瞳孔散大がみられ、進行すると意識障害の悪化、片麻痺（多くは病変と反対側。大脳脚が対側のテント縁に押し付けられると病変と同側の麻痺となることもある）、除脳硬直、呼吸パターンの変化などが現れる。Cushing現象（血圧上昇と徐脈）は頭蓋内圧亢進のサインである。

瞳孔不同をきたすその他の病態

・生理的瞳孔不同：健常者の一部にみられ、左右差はおおむね1 mm以内で対光反射は正常。 ・動脈瘤による動眼神経麻痺：散瞳を伴う動眼神経麻痺は、内頸動脈-後交通動脈分岐部動脈瘤の増大や切迫破裂を示唆し、緊急性が高い。これに対し、糖尿病による動眼神経麻痺では瞳孔が保たれることが多い（瞳孔回避）。 ・Adie症候群（緊張性瞳孔）：一側の散瞳、対光反射の減弱と近見反応の相対的保持（対光-近見反応解離）、深部腱反射の低下を伴うことがある。 ・その他：散瞳薬・縮瞳薬の点眼、眼外傷、眼科手術後、急性緑内障発作（中等度散瞳）。

意識障害患者の診察で眼に関して確認すべきこと

瞳孔の大きさと左右差、対光反射、眼位（共同偏視など）、眼球運動（人形の目現象など）、角膜反射、眼底（うっ血乳頭、網膜出血など）。