体幹に広がる水疱をみたら何を聞く？―水痘を疑う医療面接の「2つの柱」

所見の整理

・7歳男児。前日に体幹へ数個の皮疹が出現し、1日で数が増えている。急性の経過である。 ・体温36.5℃、脈拍・呼吸数も年齢相応で、全身状態は良好である。 ・皮疹は体幹に分布し、水疱が主体である。写真では紅斑、丘疹、水疱、痂皮といった異なる段階の発疹が同時に混在している。 ・結膜充血、咽頭発赤、頸部リンパ節腫脹、肝脾腫はなく、皮疹以外に目立つ所見はない。

診断へのプロセス

体幹（中心性）に始まり、短期間で次々と新しい発疹が出現し、紅斑→丘疹→水疱→痂皮の各段階が同時にみられるのは水痘の特徴である。鑑別として以下が挙がるが、いずれも合わない。 ・伝染性膿痂疹（とびひ）：黄色ブドウ球菌などによる皮膚の細菌感染で、水疱・びらんと厚い黄色の痂皮を作り、掻破により周囲へ拡大する。夏季に多く、顔面や四肢など露出部から始まることが多い。 ・虫刺症：露出部である四肢に多い。 ・手足口病：手掌・足底・口腔内に小水疱を生じ、体幹主体ではない。 ・単純ヘルペスウイルス感染症：限局した部位に集簇する小水疱が典型で、小児の初感染では歯肉口内炎を伴うことが多い。 以上から水痘と考えられる。なお、本例は発熱がなく発疹数も比較的少ないため、ワクチン接種後に軽症で発症する水痘（breakthrough水痘）の可能性もある。

設問の考え方

水痘を疑った小児の医療面接では、①診断の確からしさを高める情報と、②感染拡大防止（登校の可否、周囲のハイリスク者への対応）に必要な情報を優先して聴取する。具体的には、水痘ワクチンの接種歴と過去の水痘罹患歴、そして家庭・学校・地域での水痘の流行や患者との接触歴（潜伏期間はおよそ2週間、10〜21日）である。一方、出生時の状況や発達歴、排泄状況は、全身状態良好な7歳児の急性の発疹性疾患の診断にはほとんど寄与しない。

水痘の概要

水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV、ヒトヘルペスウイルス3型）の初感染で発症する。潜伏期間は約2週間（10〜21日）。発疹出現の1〜2日前から、すべての発疹が痂皮化するまで感染力がある。

臨床像

発熱とともに、頭皮・体幹を中心に発疹が出現し、紅斑→丘疹→水疱→膿疱→痂皮と数日で変化する。新しい発疹が次々に出るため、各段階の発疹が混在するのが特徴である。かゆみが強い。口腔粘膜や頭皮にも生じる。

合併症

皮膚の二次性細菌感染（黄色ブドウ球菌、A群溶血性レンサ球菌）、肺炎（特に成人）、小脳失調・脳炎などの神経合併症がある。免疫不全者では重症化・内臓播種を起こしうる。アスピリンの使用はReye症候群の危険があるため避け、解熱薬にはアセトアミノフェンを用いる。妊娠初期の母体感染では先天性水痘症候群、分娩前後の母体発症では新生児の重症水痘の危険がある。

治療

基礎疾患のない小児では対症療法で軽快することが多い。重症化リスクのある場合や成人などでは、発症早期（皮疹出現後おおむね48時間以内）にアシクロビルやバラシクロビルなどの抗ウイルス薬を用いる。免疫不全者や重症例ではアシクロビル静注を行う。

予防と感染対策

・水痘ワクチン：2014年10月から定期接種（1〜3歳未満に2回）。曝露後72時間以内の緊急接種で発症予防・軽症化が期待できる。 ・学校保健安全法：第二種学校感染症で、すべての発疹が痂皮化するまで出席停止。 ・感染症法：5類感染症（小児科定点からの報告に加え、入院例は全数届出）。 ・院内では空気感染予防策（陰圧個室など）を行う。

帯状疱疹

初感染後に知覚神経節へ潜伏したVZVが再活性化して起こる。デルマトームに沿った帯状の水疱・疼痛を呈する。50歳以上を対象に帯状疱疹ワクチンが用いられる。