リウマチ治療中の発熱とリンパ節腫大―「足す」より先に「やめる」薬がある

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  NSAIDの中止

   NSAIDは、シクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害してプロスタグランジン産生を抑える消炎鎮痛薬である。免疫抑制作用はなく、リンパ増殖性疾患の発症には関与しない。中止してもリンパ節腫大の改善は期待できないので、最初に行う対応ではない。

2. ×b.  JAK阻害薬の追加

   JAK阻害薬（トファシチニブ、バリシチニブなど）は、ヤヌスキナーゼを阻害する低分子の分子標的薬（tsDMARD）で、RAの活動性が高いときに用いる。本例は関節の腫脹・圧痛がなく、RAの治療を強化する必要はない。JAK阻害薬は免疫抑制作用をもち、感染症や悪性腫瘍のリスクを高める可能性もある。リンパ増殖性疾患が疑われる状況で追加するのは不適切である。

3. ×c.  抗TNF-α抗体の追加

   抗TNF-α抗体（インフリキシマブ、アダリムマブなど）は、RAに用いる生物学的製剤（bDMARD）である。本例ではRAの活動性は低く、追加の適応はない。強い免疫抑制作用があるため、結核などの日和見感染に注意が必要である。悪性リンパ腫の治療薬でもない。リンパ増殖性疾患が疑われる状況で、さらに免疫を抑える薬を加えるべきではない。

4. ×d.  プレドニゾロンの中止

   8年間にわたって副腎皮質ステロイドを服用している患者では、視床下部–下垂体–副腎系が抑制されている。急に中止すると、急性副腎不全（副腎クリーゼ）を起こし、ショックに至る危険がある。ステロイドを減らす場合は、段階的に減量しなければならない。また、MTX-LPDの発症に直接関与し、中止で改善が期待できる薬剤はMTXである。プレドニゾロンの中止は最初に行う対応ではない。

5. ○e.  メトトレキサートの中止

   MTX-LPDを疑ったら、まずMTXを中止する。MTXの免疫抑制作用によってEBウイルスなどに対する免疫監視が低下し、リンパ球が異常に増殖すると考えられている。中止によって免疫機能が回復すると、腫瘍が自然に縮小・消失する例が多い（おおむね半数前後とされる）。MTXは骨髄抑制の原因にもなるので、中止によって血球減少の改善も期待できる。中止後は、リンパ節生検で組織型を確認しつつ経過を観察する。数週間たっても縮小しない場合や、組織型によっては、化学療法（R-CHOP療法など）を検討する。