高齢者の発熱と黄疸、その先に潜む敗血症―急性閉塞性化膿性胆管炎を見逃さない

所見の整理

・89歳女性。5日前から上腹部の鈍痛と食欲不振があり、今朝から38.8℃の発熱が出現した。 ・バイタルサイン：意識レベルJCS（Japan Coma Scale）I-2（覚醒しているが見当識障害がある）、心拍数108/分の頻脈、血圧94/60mmHgと低め、呼吸数24/分の頻呼吸、酸素3L/分投与下でSpO2 96％。全身性炎症反応症候群（SIRS）の状態にあり、意識障害と酸素需要を伴っていることから、敗血症による臓器障害が始まっていると判断できる。 ・身体所見：眼球結膜の黄染（黄疸）、右季肋部の圧痛。腹部は平坦で、腹膜刺激症状の記載はない。 ・血液検査：白血球13,600/μL、CRP 7.1mg/dLと炎症反応が上昇。総ビリルビン4.1mg/dLで、そのうち直接ビリルビンが3.2mg/dLと直接型優位。ALP 1,299U/L、γ-GT 188U/Lと胆道系酵素が著明に上昇し、AST 889U/L、ALT 459U/Lと肝逸脱酵素も高値である。 ・腹部造影CT：胆嚢は大きく腫大している。総胆管は拡張し、その内腔に結石を疑う構造がみられる（冠状断Bでは拡張した胆管と内部の結石像が確認できる）。

診断へのプロセス

直接ビリルビン優位の黄疸とALP・γ-GTの著明な上昇は、胆汁の流れが途中でせき止められる閉塞性黄疸（胆汁うっ滞）のパターンである。CTで総胆管の拡張と胆管内結石が確認されるため、閉塞の原因は総胆管結石と考えられる。胆嚢腫大は、下部胆管の閉塞によって胆嚢からの胆汁流出も妨げられた結果として説明できる。 ここに発熱と炎症反応上昇が加わっており、右上腹部痛・発熱・黄疸のCharcot 3徴がそろう。さらに意識障害と血圧低下傾向を伴っており、ショックと意識障害を加えたReynolds 5徴に近い重篤な病態である。閉塞した胆管内で細菌が増殖して膿性胆汁となり、胆管内圧の上昇によって細菌やエンドトキシンが血中へ逆流（cholangio-venous reflux）して敗血症を起こした状態、すなわち急性閉塞性化膿性胆管炎と診断される。 ASTの急激な上昇は、胆管閉塞による急激な内圧上昇でも一過性に起こりうるもので、肝炎に特有な所見ではない。

重症度と対応

急性胆管炎の診療ガイドライン（Tokyo Guidelines 2018）では、臓器障害（意識障害、昇圧薬を要する循環障害、PaO2/FiO2比300未満の呼吸障害、腎障害、PT-INR上昇、血小板減少）のいずれかを伴えば重症（GradeⅢ）とされる。本症例は意識障害を伴い、酸素投与を要する呼吸状態でもあるため重症に該当する。輸液・抗菌薬投与と全身管理を行いながら、内視鏡的胆道ドレナージ（ERCPによる経鼻胆管ドレナージや胆管ステント留置）などによる緊急の胆道減圧が必要である。

急性胆管炎の診断基準（Tokyo Guidelines 2018の要旨）

A：全身の炎症所見（38℃を超える発熱・悪寒戦慄、または血液検査での炎症反応） B：胆汁うっ滞所見（黄疸、または肝胆道系酵素の異常） C：胆管病変の画像所見（胆管拡張、または狭窄・結石・ステントなど原因となる所見） A・B・Cをそれぞれ1項目ずつ満たせば確診となる。本症例は全項目を満たす。

重症度判定の考え方

・重症（GradeⅢ）：循環障害（昇圧薬が必要）、中枢神経障害（意識障害）、呼吸機能障害（PaO2/FiO2比300未満）、腎機能障害、肝機能障害（PT-INR上昇）、血液凝固異常（血小板減少）のいずれかを伴う。 ・中等症（GradeⅡ）：臓器障害はないが、白血球数の高度な増加または減少、高熱、75歳以上の高齢、高ビリルビン血症、低アルブミン血症のうち2項目以上を満たすもの。 ・軽症（GradeⅠ）：上記に該当しないもの。

治療

・全例で絶食・輸液・抗菌薬投与を行い、血液培養・胆汁培養を採取する。 ・胆道ドレナージ：第一選択は内視鏡的経乳頭的ドレナージ（ERCPによる経鼻胆管ドレナージ〔ENBD〕または胆管ステント留置）。困難な場合は経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD）を考慮する。重症例では全身管理と並行して緊急に行い、中等症でも早期に行う。 ・全身状態が安定した後に、内視鏡的乳頭括約筋切開術（EST）などで総胆管結石を除去し、胆嚢結石があれば胆嚢摘出術も検討する。

用語

・Charcot 3徴：右上腹部痛、発熱、黄疸。急性胆管炎の古典的な3徴。 ・Reynolds 5徴：Charcot 3徴に、ショック（血圧低下）と意識障害を加えたもの。急性閉塞性化膿性胆管炎の重篤化を示す。 ・高齢者では腹痛などの症状が乏しいまま急速に敗血症性ショックへ進行することがあり、注意が必要である。