写真に写りきらない空気―若年女性の突然の胸痛で次の一手は胸部CT

所見の整理

・20歳女性。前日夕方に突然右胸痛と呼吸困難が出現し、翌日に増悪した。 ・呼吸数22/分と頻呼吸。SpO2 95％（室内気）は基準範囲内だが、健康な若年者としてはやや低めである。 ・右胸部の呼吸音が左に比べて減弱している。呼吸音の減弱は、胸腔内の空気や液体、無気肺などで肺の音が胸壁まで伝わりにくい状態を示す。 ・胸部X線写真：右上肺野の透過性がやや亢進し、肺紋理が乏しく見えるが、虚脱した肺の辺縁（臓側胸膜線）ははっきりとは確認しにくく、所見は明瞭とはいえない。縦隔の偏位や大量の胸水はみられない。

診断へのプロセス

突然発症の胸痛と呼吸困難では、気胸、肺血栓塞栓症、急性冠症候群、急性大動脈解離、特発性食道破裂など、見逃すと危険な疾患をまず考える。本例は若年で、片側の呼吸音減弱を伴い、X線で同側の透過性亢進が疑われることから、右の自然気胸が最も考えられる。ただし胸部単純X線では、虚脱が軽度の気胸や前胸部に空気がたまる気胸は描出されにくく、本例も所見がはっきりしない。

次に行うべき検査

気胸の有無と程度を確実に評価するには胸部CTが最も鋭敏である。CTではわずかな胸腔内の空気も明瞭に描出でき、虚脱の程度（治療方針の決定に必要）だけでなく、原因となるブラ（肺表面の嚢胞状の気腔）の有無や位置、さらに女性の気胸で考慮すべき基礎疾患（リンパ脈管筋腫症などによる多発嚢胞）の評価もできる。

気胸の分類

・自然気胸：原発性（基礎疾患なし。肺尖部のブラ・ブレブの破裂による。10〜20歳代のやせ型・長身の男性に多く、喫煙で増加）と続発性（COPD、間質性肺炎、肺癌、感染症などの基礎疾患に伴う）に分けられる。 ・外傷性気胸、医原性気胸（中心静脈穿刺、経皮肺生検、人工呼吸など）。 ・緊張性気胸：一方向弁機構で胸腔内圧が上昇し、縦隔偏位、静脈還流障害、ショックをきたす。画像を待たず直ちに脱気が必要である。

女性の気胸で考慮する疾患

・月経随伴性気胸：子宮内膜症の胸腔内病変による。月経開始前後に起こり、右側に多い。 ・リンパ脈管筋腫症（LAM）：生殖年齢の女性に多く、CTで両肺にびまん性の薄壁嚢胞を認める。 ・Birt-Hogg-Dubé症候群：FLCN遺伝子変異による常染色体顕性遺伝の疾患で、下肺野・縦隔側の多発肺嚢胞、皮膚の線維毛包腫、腎腫瘍を伴う。 ・Marfan症候群などの結合組織疾患。

診断

・身体所見：患側の呼吸音減弱、打診での鼓音、声音振盪の減弱。 ・胸部X線：臓側胸膜線と、その外側の肺紋理のない領域。軽度の場合は見逃されやすい。 ・胸部CT：少量の気胸も検出可能で、ブラの評価にも有用。 ・胸部超音波：lung sliding（呼吸に伴う胸膜の滑走）の消失やlung pointの確認により、ベッドサイドで迅速に評価できる。

治療の概略

虚脱が軽度で症状が乏しければ安静・経過観察、中等度以上や症状が強い場合は胸腔ドレナージ（または穿刺脱気）を行う。持続する空気漏れや再発例、両側例などでは胸腔鏡下のブラ切除術を検討する。