川崎病の治療が効いたかは「熱」で決まる―IVIG後に見るべき唯一のサイン
第114回医師国家試験 D問題 第39問
国試問題にチャレンジ
1歳の男児。発熱と皮疹を主訴に母親に連れられて来院した。4日前から38～39℃の発熱が続き，今朝，母親が皮疹に気付いたという。体温39.3℃。脈拍140/分，整。受診時の患児の背部の写真を別に示す。両側眼球結膜に充血を認める。口唇に発赤を認める。両側頸部に径2cmのリンパ節を数個ずつ触知する。四肢末端に紅斑と浮腫を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球410万，Hb 11.7g/dL，Ht 36％，白血球13,600（桿状核好中球6％，分葉核好中球61％，単球4％，リンパ球29％），血小板41万，フィブリノゲン860mg/dL（基準186～355）。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL，アルブミン3.0g/dL，AST 240U/L，ALT 195U/L。CRP 4.2mg/dL。心エコー検査で異常所見を認めない。入院の上，標準的治療を行うこととした。 治療効果判定に使用する所見はどれか。
- a.発熱
- b.体幹の皮疹
- c.眼球結膜充血
- d.頸部リンパ節腫脹
- e.四肢末端の紅斑・浮腫
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
川崎病は乳幼児に多い原因不明の全身性血管炎で、発熱、両側眼球結膜充血、口唇・口腔所見、発疹、四肢末端の変化、非化膿性頸部リンパ節腫脹の主要症状のうち5つ以上で診断し、改訂第6版では発熱の日数規定が削除されています。標準治療はIVIG 2g/kg単回投与とアスピリンの併用で、最大の目的は冠動脈瘤の予防です。治療効果は血管炎の活動性を最も鋭敏に反映する発熱で判定し、IVIG終了後おおむね24〜36時間を過ぎても発熱が続く場合や再発熱した場合はIVIG不応として、ステロイドやインフリキシマブなどの追加治療を検討します。皮疹、結膜充血、リンパ節腫脹、四肢末端の変化は解熱後に遅れて改善し、消退時期に個人差も大きいため指標には適しません。熱の推移で治療を調整し、心エコーで冠動脈病変を追うという管理の流れを理解することが、川崎病診療の基本となります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・1歳の男児。4日前から38〜39℃の発熱が続いている。 ・皮疹：背部の写真では、体幹に大小不同の紅斑が散らばっている。BCG接種部位が赤くなっていないかも確認すべき所見である。 ・両側の眼球結膜充血、口唇の発赤、両側頸部のリンパ節腫脹（径2cm）、四肢末端の紅斑と浮腫がある。 ・検査：白血球13,600で好中球優位に増加している。CRP 4.2mg/dL、フィブリノゲン860mg/dLと急性期の炎症反応がみられる。AST 240U/L、ALT 195U/Lと肝酵素が上昇し、アルブミン3.0g/dLと低アルブミン血症がある。 ・心エコー検査では、現時点で冠動脈病変などの異常はない。
診断
川崎病診断の手引き（改訂第6版）の主要症状は次の6つである。 (1) 発熱 (2) 両側眼球結膜の充血 (3) 口唇・口腔所見（口唇の紅潮、いちご舌、口腔咽頭粘膜のびまん性発赤） (4) 発疹（BCG接種痕の発赤を含む） (5) 四肢末端の変化（急性期：手足の硬性浮腫・手掌足底や指趾先端の紅斑、回復期：指先からの膜様落屑） (6) 急性期の非化膿性頸部リンパ節腫脹 本例は6項目すべてを満たしており、川崎病（定型例）と診断できる。1歳という年齢は好発年齢（4歳以下、特に乳幼児）に一致し、肝酵素上昇、低アルブミン血症、好中球優位の白血球増加も川崎病でよくみられる検査所見である。
設問の考え方
川崎病の急性期の標準的治療は、免疫グロブリン静注療法（IVIG：intravenous immunoglobulin、2g/kgを単回投与）とアスピリンの併用である。治療の最大の目的は、急性期の強い炎症をできるだけ早く抑え、冠動脈瘤ができるのを防ぐことである。 炎症の勢いを最も鋭敏に、かつ早く反映する臨床所見は発熱である。IVIG終了後、一定時間（おおむね24〜36時間）たっても発熱が続く場合や、いったん解熱した後に再び発熱した場合は「IVIG不応」と判定する。不応例にはIVIGの追加投与、ステロイド、シクロスポリン、インフリキシマブ、血漿交換などの追加治療を検討する。発熱が長引くほど冠動脈病変のリスクが高まるため、熱の推移を基準に追加治療を判断する。 皮疹、結膜充血、リンパ節腫脹、四肢末端の変化などの他の主要症状も、解熱に伴って改善していく。しかし、改善の時期に個人差が大きかったり、消えるまでに数日かかったりするため、治療効果を判定する指標としては適さない。
選択肢考察
- ○a. 発熱
発熱は、川崎病の全身性血管炎の活動性を最も直接的に反映する所見である。IVIGが効けば多くは投与後まもなく解熱する。IVIG終了後、おおむね24〜36時間たっても37.5℃以上の発熱が続く場合や、再発熱がみられる場合は不応例と判定し、追加治療に進む。発熱が続く期間が長いほど冠動脈瘤ができやすいため、熱の推移が追加治療の要否を決める基準となる。したがって、治療効果の判定には発熱を用いる。
- ×b. 体幹の皮疹
川崎病の皮疹は、麻疹様、多形紅斑様、蕁麻疹様などさまざまな形をとる不定形の発疹で、水疱や痂皮は作らない。皮疹は解熱とともに自然に消えていくが、出現や消退の時期は症例ごとにばらつきがある。炎症の強さと一対一には対応しないため、治療効果判定の指標には用いない。
- ×c. 眼球結膜充血
川崎病の眼球結膜充血は、眼脂（めやに）を伴わない両側性の充血で、結膜の血管が拡張して起こる。急性期に目立ち、解熱後に徐々に引いていく。程度を客観的に評価しにくく、消退の時期もさまざまなため、IVIGの効果判定には用いない。
- ×d. 頸部リンパ節腫脹
急性期の非化膿性頸部リンパ節腫脹は主要症状の一つである。ただし主要症状の中で最も出現頻度が低く、特に乳児では目立たないことが多い。解熱後に徐々に縮小するが、触診での大きさの評価は客観性に乏しく、縮小にも時間がかかる。治療効果の判定指標には適さない。
- ×e. 四肢末端の紅斑・浮腫
急性期には手足の硬性浮腫（押してもへこみにくい浮腫）や手掌・足底の紅斑がみられる。回復期（発症後10日〜2週間ごろ）には指先から膜様落屑が始まる。四肢末端の変化は解熱後も数日かけてゆっくり改善し、回復期の落屑はむしろ診断を裏づける所見となる。炎症の推移をリアルタイムに反映しないため、治療効果判定には用いない。
川崎病の概要
・原因不明の、全身の中小動脈に起こる血管炎である。4歳以下の乳幼児に多く、やや男児に多い。日本を含む東アジアで発症率が高い。 ・最も重要な合併症は冠動脈瘤である。巨大冠動脈瘤（内径8mm以上）が血栓で閉塞したり、狭窄が進行したりすると、心筋梗塞や突然死の原因となる。
診断（川崎病診断の手引き 改訂第6版）
・主要症状6つ：発熱、両側眼球結膜充血、口唇・口腔所見、発疹（BCG接種痕の発赤を含む）、四肢末端の変化、急性期の非化膿性頸部リンパ節腫脹。 ・6つのうち5つ以上を満たせば川崎病と診断する。4つ以下でも、冠動脈病変があり他疾患が除外されれば川崎病とする。これらの基準を満たさなくても、他疾患が否定されれば不全型川崎病と診断しうる。 ・改訂第6版では、旧版で「5日以上続く発熱」とされていた発熱の日数規定がなくなった。治療開始を遅らせないためである。 ・参考となる検査所見：好中球優位の白血球増加、CRP上昇、赤沈亢進、低アルブミン血症、低ナトリウム血症、AST・ALT上昇、フィブリノゲン上昇、尿中白血球増加（無菌性膿尿）。回復期には血小板が著しく増加する。
急性期治療
・標準治療：IVIG 2g/kg（12〜24時間かけて単回投与）とアスピリン（急性期は中等量30〜50mg/kg/日、解熱後は抗血小板作用を目的とした低用量3〜5mg/kg/日）を併用する。遅くとも第7病日以前にIVIGを開始することが望ましい。 ・IVIG不応予測：治療前の検査値などからIVIG不応のリスクを予測するスコア（小林スコア、江上スコア、佐野スコアなど）がある。高リスク例では、初回からIVIGにステロイド（プレドニゾロン）やシクロスポリンを併用することがある。 ・IVIG不応例：IVIG追加投与、ステロイド（メチルプレドニゾロンパルス療法など）、インフリキシマブ（抗TNF-α抗体）、シクロスポリン、血漿交換などを行う。 ・治療効果の判定：発熱の推移で判断する。CRPなどの検査値は参考にするが、判定の中心は解熱するかどうかである。 ・経過観察：冠動脈病変は心エコー検査で繰り返し評価する。病変は第10病日前後から出現しやすく、発熱が長引くほどリスクが高まる。
POINT
・川崎病の主要症状は、発熱、両側眼球結膜充血、口唇・口腔所見、発疹（BCG接種痕の発赤を含む）、四肢末端の変化、非化膿性頸部リンパ節腫脹の6つである。5つ以上で診断する（改訂第6版で発熱の日数規定は削除された）。 ・標準治療はIVIG 2g/kg単回投与とアスピリンの併用である。 ・治療効果は「発熱」で判定する。IVIG終了後も発熱が続く場合や再発熱した場合はIVIG不応とし、追加治療を行う。 ・発熱が長く続くほど冠動脈瘤のリスクが上がるため、早期に解熱させることが治療目標になる。