夕方に重くなる瞼と前縦隔の影―重症筋無力症で「まず切る」べき理由

所見の整理

・64歳女性。2か月前から夕方になると眼瞼が重くなり（眼瞼下垂）、複視が出現している。症状は夕方に悪化し、日内変動（易疲労性）がある。 ・1か月前からは、疲れているときに水分を急いで飲むと鼻へ逆流する。軟口蓋や咽頭の筋力低下による鼻咽腔閉鎖不全を示し、眼筋以外の球症状が加わっている。 ・抗アセチルコリン受容体（AChR）抗体が陽性。 ・胸部エックス線写真では前縦隔に腫瘤影を認め、胸部造影CTでは前縦隔に境界明瞭で辺縁平滑な、軽度に造影される充実性腫瘤を認める。周囲臓器への明らかな浸潤はうかがえない。

診断へのプロセス

眼瞼下垂・複視という外眼筋の症状に、夕方に増悪する日内変動・易疲労性が伴えば、神経筋接合部の障害である重症筋無力症（MG）をまず考える。鑑別には、肺小細胞癌に合併しやすいLambert-Eaton筋無力症候群（反復運動で筋力がむしろ一時的に改善し、腱反射低下や口渇などの自律神経症状を伴う）、眼瞼下垂をきたす動眼神経麻痺、甲状腺眼症、ミトコンドリア病などがある。本例ではAChR抗体陽性であり、MGに特異性の高い病原性自己抗体であることから、重症筋無力症と診断してよい。さらに鼻への逆流という球症状があるので、眼筋型ではなく全身型（MGFA分類では球症状優位の軽症にあたるⅡb）と考えられる。 前縦隔の境界明瞭な充実性腫瘤は、MGとの関連から胸腺腫と考えられる。被膜に覆われ周囲への浸潤がみられず、切除可能な早期の胸腺腫と推定される。

治療の考え方

胸腺腫を合併するMGでは、胸腺腫自体が腫瘍として切除の対象であるうえ、MGの病態（自己抗体産生）にも関与するため、胸腺腫を含めて胸腺と前縦隔脂肪組織を一塊に切除する拡大胸腺摘出術が第一選択となる。主訴の不眠は症状の悪化に伴う二次的なものと考えられ、まず原疾患の治療を優先する。

重症筋無力症（MG）の病態

神経筋接合部のシナプス後膜にあるアセチルコリン受容体（AChR）などに対する自己抗体により神経筋伝達が障害される自己免疫疾患である。約80〜85%でAChR抗体が陽性で、AChR抗体陰性例の一部では筋特異的受容体型チロシンキナーゼ（MuSK）抗体が陽性となる。反復使用で筋力が低下する易疲労性と、夕方に悪化する日内変動が特徴である。

検査

・自己抗体：AChR抗体、MuSK抗体 ・反復神経刺激試験：低頻度刺激で複合筋活動電位が漸減（waning）する。 ・エドロホニウム（テンシロン）試験：短時間作用型コリンエステラーゼ阻害薬の静注で症状が一過性に改善する。 ・アイスパック試験：眼瞼を冷却すると眼瞼下垂が改善する。 ・胸部CT：胸腺腫・胸腺過形成の検索（MGの約20〜30%に胸腺腫を合併し、逆に胸腺腫の約30〜50%にMGを合併する）。

病型

・眼筋型：症状が眼瞼下垂・複視に限局する。 ・全身型：四肢・体幹・球症状（構音障害、嚥下障害）・呼吸筋の筋力低下を伴う。

治療

・対症療法：コリンエステラーゼ阻害薬（ピリドスチグミンなど）。 ・胸腺摘出術：胸腺腫合併例では原則適応。胸腺腫非合併でAChR抗体陽性の全身型、特に比較的若年発症例でも有効性が示されている。 ・免疫療法：副腎皮質ステロイド、カルシニューリン阻害薬（タクロリムス、シクロスポリン）。早期から少量ステロイドと他の免疫療法を組み合わせ、高用量ステロイドの長期使用を避けることが現在の方針である。 ・早期速効性治療：血漿浄化療法、免疫グロブリン大量静注療法。 ・難治例：補体C5阻害薬（エクリズマブなど）、胎児性Fc受容体（FcRn）阻害薬などの分子標的薬。

MGで注意すべき薬剤

ベンゾジアゼピン系薬（筋弛緩作用）、アミノグリコシド系抗菌薬（神経筋伝達阻害）、抗コリン作用をもつ薬剤（抗パーキンソン病薬の抗コリン薬、排尿障害治療薬など）、筋弛緩薬、マグネシウム製剤、一部の抗不整脈薬などは症状を悪化させうる。免疫チェックポイント阻害薬もMGを誘発・増悪させることがある。

クリーゼ

感染、手術、薬剤などを契機に呼吸筋や球筋の筋力低下が急激に進行し、呼吸不全に陥る状態で、気管挿管・人工呼吸管理を要する。