血圧は戻った、でも終わりじゃない―菌血症・敗血症・敗血症性ショックの境界線
第114回医師国家試験 C問題 第61問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，60～62の問いに答えよ。 46歳の女性。急性虫垂炎の手術のため入院中である。 現病歴：3日前に急性虫垂炎のため虫垂切除術を施行した。昨日から38.0℃の発熱を認めているため，本日の朝に診察を行った。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴：父親が膵癌のため68歳で死亡。 現症：意識レベルはJCSⅠ-1，GCS 15（E4V5M6）。身長155cm，体重48kg。体温37.2℃。脈拍112/分，整。血圧78/40mmHg。呼吸数28/分。SpO2 94％（room air）。頸部リンパ節に腫脹を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は左下胸部で減弱し，coarse cracklesを聴取する。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。腹部の手術創部に異常を認めない。背部に叩打痛を認めない。両下腿に浮腫を認める。 検査所見：血液所見：赤血球388万，Hb 11.2g/dL，Ht 36％，白血球9,800（桿状核好中球39％，分葉核好中球45％，好酸球3％，好塩基球2％，単球4％，リンパ球7％），血小板18万，Dダイマー3.4 μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL，アルブミン2.9g/dL，尿素窒素21mg/dL，クレアチニン1.2mg/dL，Na 139mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 108mEq/L。CRP 12mg/dL，乳酸14mg/dL（基準5～20）。胸部エックス線写真を別に示す。血液培養2セットからKlebsiella pneumoniaeが検出された。
酸素投与とともに，生理食塩液1,500mLを輸液したところ，体温38.1℃，脈拍96/分，整。血圧112/64mmHg，呼吸数24/分，SpO2 97％（鼻カニューラ3 L/分酸素投与下）となった。 この患者の状態はどれか。2つ選べ。
- a.菌血症
- b.敗血症
- c.多臓器不全
- d.敗血症性ショック
- e.播種性血管内凝固〈DIC〉
対話形式の解説
ドクター
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菌血症は血液中に細菌が存在すること自体を指し、臓器障害の有無を問いません。血液培養2セットからグラム陰性桿菌が検出されれば真の菌血症と考えます。敗血症はSepsis-3で「感染症＋SOFAスコア2点以上の上昇」と定義され、低血圧やクレアチニン上昇、酸素化障害があれば該当します。敗血症性ショックは、十分な輸液後も平均血圧65mmHg以上の維持に血管作動薬を要し、かつ乳酸値が2mmol/L（約18mg/dL）を超える場合に限られるため、輸液のみで血圧が回復し乳酸値が正常なら当てはまりません。多臓器不全やDICも、それぞれ複数臓器の不全や凝固異常の根拠が必要であり、用語ごとに異なる診断の物差しを正確に使い分けることが、重症度判断と治療方針の決定に直結します。
解答・解説
正解はa, bです
前提となる病態
虫垂切除術後3日目の患者で、左下胸部の呼吸音減弱とcoarse crackles、胸部エックス線写真の左下肺野浸潤影から左下葉肺炎と診断され、血液培養2セットからKlebsiella pneumoniae（肺炎桿菌）が検出されている。初診時は血圧78/40mmHg、脈拍112/分、呼吸数28/分、SpO2 94％（room air）であった。
輸液後の状態
酸素投与と生理食塩液1,500mLの輸液により、血圧112/64mmHg（平均血圧は約80mmHg）、脈拍96/分、呼吸数24/分、SpO2 97％（鼻カニューラ3L/分）となった。輸液だけで血圧は回復し、昇圧薬（血管作動薬）を必要としていない。一方で、呼吸数はなお多く、酸素投与を要する状態は続いている。
考え方
本問は、菌血症・敗血症・敗血症性ショック・多臓器不全・DIC（播種性血管内凝固）という、互いに似て非なる病態の定義を正確に当てはめる問題である。 ・菌血症は「血液中に細菌が存在すること」という微生物学的な事実を表す。 ・敗血症は現在の定義（Sepsis-3、2016年）では「感染症に対する制御不能な生体反応による、生命を脅かす臓器障害」であり、感染症があり、SOFA（Sequential Organ Failure Assessment）スコアが基礎値から2点以上増加していることで診断する。 ・敗血症性ショックは、敗血症のうち、十分な輸液を行っても平均血圧65mmHg以上を保つのに血管作動薬が必要で、かつ血中乳酸値が2mmol/L（約18mg/dL）を超えるものをいう。 本症例のSOFAスコアを、与えられた情報から評価すると次のようになる（既往歴がなく、基礎値は0点と考える）。 ・呼吸：PaO2/FiO2比は動脈血ガス分析の記載がなく正確には算出できないが、室内気でSpO2 94％、輸液後も酸素投与を要しており、少なくとも1点以上の障害があると推定される。 ・循環：初診時の平均血圧は約53mmHgで70mmHg未満であり1点（昇圧薬は使用していない）。 ・腎：クレアチニン1.2mg/dLは1.2〜1.9mg/dLの範囲に入り1点。 ・凝固：血小板18万/μLは15万以上であり0点。 ・中枢神経：GCS 15で0点。 ・肝：ビリルビンの記載がなく評価できない。 以上より、SOFAスコアは2点以上であり、感染症（肺炎）に臓器障害を伴った敗血症と判断できる。輸液によって血圧が改善し、乳酸値も14mg/dL（約1.6mmol/L）と基準内であるため、敗血症性ショックには該当しない。
選択肢考察
- ○a. 菌血症
菌血症とは、本来無菌である血液中に細菌が存在する状態であり、血液培養で菌が検出されることで確認される。本症例では血液培養2セットのいずれからもKlebsiella pneumoniaeが検出されている。グラム陰性桿菌であるK. pneumoniaeは皮膚常在菌ではなく、採血時の汚染（コンタミネーション）とは考えにくいうえ、2セットとも陽性であることから真の菌血症と判断できる。菌血症は臓器障害の有無を問わない概念であり、輸液によってバイタルサインが改善しても、菌血症であることに変わりはない。
- ○b. 敗血症
Sepsis-3の定義では、敗血症は感染症に臓器障害を伴う状態で、SOFAスコアが2点以上増加していることで診断する。本症例は肺炎という感染症があり、初診時の平均血圧低下（循環1点）、クレアチニン1.2mg/dL（腎1点）、酸素化障害（呼吸1点以上と推定）から、SOFAスコアは2点以上となる。初診時にqSOFAの2項目（呼吸数22/分以上、収縮期血圧100mmHg以下）を満たしていたことも敗血症を疑う根拠となる。輸液で血圧が回復したことは敗血症性ショックを否定する根拠にはなるが、敗血症そのものを否定するものではない。なお、旧定義（1991年）ではSIRS（全身性炎症反応症候群）を伴う感染症を敗血症としており、本症例は頻脈・頻呼吸・桿状核球10％超を満たすため、旧定義でも敗血症に該当する。
- ×c. 多臓器不全
多臓器不全（多臓器機能障害症候群、MODS）は、重症感染症や外傷などを契機に、呼吸・循環・腎・肝・凝固・中枢神経などの複数の臓器が同時に、あるいは連続して機能不全に陥る状態である。本症例は酸素投与を要する呼吸機能の障害と、軽度のクレアチニン上昇はあるものの、腎機能障害は軽度で、循環は輸液のみで安定し、意識・凝固系にも重篤な障害はみられない。複数の臓器が「不全」といえる状態には至っておらず、多臓器不全とはいえない。
- ×d. 敗血症性ショック
敗血症性ショックの診断には、(1)十分な輸液負荷を行っても平均血圧65mmHg以上を維持するために血管作動薬（ノルアドレナリンなど）を要すること、(2)血中乳酸値が2mmol/L（約18mg/dL）を超えること、の両方が必要である。本症例は初診時に低血圧を呈したが、生理食塩液1,500mLの輸液のみで血圧112/64mmHg（平均血圧約80mmHg）まで回復し、昇圧薬は使用していない。乳酸値も14mg/dL（約1.6mmol/L）と基準範囲内である。いずれの条件も満たさないため、敗血症性ショックには該当しない。
- ×e. 播種性血管内凝固〈DIC〉
DICは基礎疾患により全身の微小血管内で凝固が過剰に活性化し、血小板や凝固因子の消費と線溶亢進が起こる病態である。感染症に伴うDICの評価に用いられる急性期DIC診断基準（日本救急医学会）では、SIRS項目3つ以上（1点）、血小板数（12万未満で1点、8万未満または急激な減少で3点）、PT比1.2以上（1点）、FDP（10μg/mL以上で1点、25μg/mL以上で3点）を合計し、4点以上をDICとする。本症例はSIRS項目は満たすが、血小板数は18万/μLと保たれ、Dダイマーも3.4μg/mLと軽度上昇にとどまり（術後にはDダイマーの軽度上昇はよくみられる）、出血傾向もない。PTやFDP、フィブリノゲンの記載はないが、与えられた情報からはDICを示唆する所見に乏しい。
敗血症の定義の変遷
・Sepsis-1（1991年）：感染症によってSIRSを呈した状態を敗血症とした。SIRSは、体温38℃超または36℃未満、心拍数90/分超、呼吸数20/分超またはPaCO2 32Torr未満、白血球数12,000/μL超または4,000/μL未満あるいは未熟顆粒球10％超、のうち2項目以上を満たすものである。炎症反応を広く拾うため感度は高いが、軽症例まで含まれてしまうという問題があった。 ・Sepsis-3（2016年）：敗血症を「感染症に対する制御不能な宿主反応による、生命を脅かす臓器障害」と再定義し、感染症＋SOFAスコア2点以上の急上昇で診断することとした。かつての「重症敗血症」という区分は廃止された。
SOFAスコア（各臓器0〜4点）
・呼吸：PaO2/FiO2比（400未満で1点、300未満で2点、人工呼吸下で200未満なら3点、100未満なら4点） ・凝固：血小板数（15万/μL未満で1点、10万未満で2点、5万未満で3点、2万未満で4点） ・肝：血清ビリルビン（1.2mg/dL以上で1点、以下段階的に増点） ・循環：平均血圧70mmHg未満で1点、ドパミン・ドブタミン・ノルアドレナリンなどの使用量に応じて2〜4点 ・中枢神経：GCS（13〜14で1点、10〜12で2点、6〜9で3点、6未満で4点） ・腎：クレアチニン（1.2〜1.9mg/dLで1点、2.0〜3.4で2点、3.5〜4.9または尿量500mL/日未満で3点、5.0以上または尿量200mL/日未満で4点）
qSOFA
呼吸数22/分以上、意識変容（GCS 15未満）、収縮期血圧100mmHg以下のうち2項目以上で敗血症を疑う簡易指標である。ただしqSOFAは感度が低く、近年の国際ガイドライン（SSCG 2021）では、敗血症のスクリーニング手段としてqSOFA単独で用いることは推奨されていない。
敗血症の初期治療
血液培養2セットを採取したうえで、可能な限り早期（ショックでは1時間以内）に広域抗菌薬を開始し、低血圧や乳酸値上昇があれば晶質液（生理食塩液や乳酸リンゲル液など）を30mL/kgを目安に急速投与する。輸液に反応しない低血圧には第一選択の血管作動薬としてノルアドレナリンを用い、平均血圧65mmHg以上を目標とする。感染巣の特定とコントロールも並行して行う。
菌血症と血液培養
血液培養は、汚染菌との区別と検出感度の向上のため、異なる部位から2セット以上採取するのが原則である。コアグラーゼ陰性ブドウ球菌やCorynebacteriumなどの皮膚常在菌が1セットのみから検出された場合は汚染を疑うが、グラム陰性桿菌が検出された場合は真の菌血症と考えて対応する。
POINT
・菌血症＝血液中に細菌が存在する状態（血液培養陽性）。臓器障害の有無は問わない。 ・敗血症（Sepsis-3）＝感染症＋SOFAスコア2点以上の上昇（臓器障害）。 ・敗血症性ショック＝敗血症のうち、十分な輸液後も平均血圧65mmHg以上の維持に血管作動薬を要し、かつ乳酸値2mmol/L（約18mg/dL）超のもの。 ・輸液のみで血圧が回復し、乳酸値も正常なら敗血症性ショックではない。 ・血小板数が保たれ出血傾向がなければDICは考えにくい。急性期DIC診断基準は4点以上でDIC。