治すより先に、まず痛みを取る―治療抵抗性白血病の末期に求められる「最初の一手」

所見の整理

・76歳の男性。3か月前に急性単球性白血病（FAB分類M5：急性骨髄性白血病のうち単球系の芽球が主体の病型）と診断され、数種類の抗癌薬による治療を受けたが一度も寛解に至っていない。すなわち治療抵抗性（難治性）の白血病である。 ・1週前から腰背部痛があり、NSAID（非ステロイド性抗炎症薬）で効果不十分。昨夜から腹痛が加わって増悪し、自力で歩けなくなっている。顔面は苦悶様で、痛みはかなり強い。 ・身長171cm、体重54kg（BMI約18.5）とやせが目立ち、総蛋白5.1g/dL、アルブミン2.8g/dLと低栄養状態である。 ・眼瞼結膜は貧血様で、Hb 8.0g/dLの貧血がある。胸骨右縁の収縮期駆出性雑音は、貧血による心拍出量の増加（血流速度の上昇）で生じる機能性雑音と考えられる。 ・白血球52,400/μLのうち74％が芽球で、末梢血に芽球が多数出ている。白血病は全くコントロールされていない。血小板は10万/μLと軽度低下にとどまり、皮下出血もない。 ・LD 1,350U/Lと著明高値、尿酸9.8mg/dLと上昇、クレアチニン1.3mg/dLと軽度上昇しており、腫瘍量が多く、白血病細胞の自然崩壊が盛んであることを反映している。 ・画像検査で腸間膜リンパ節と後腹膜リンパ節が広範囲に腫大し、消化管を圧迫・浸潤していると考えられる。単球性白血病は歯肉、皮膚、リンパ節など髄外へ浸潤しやすいことが知られている。

病態の評価

治療抵抗性の急性単球性白血病が進行し、髄外（腹腔内・後腹膜のリンパ節）へ浸潤した末期の状態である。腰背部痛は後腹膜リンパ節腫大による圧迫や神経への浸潤、腹痛は腫大リンパ節による消化管の圧迫・浸潤（内臓痛）によるものと考えられ、いずれもがん性疼痛である。神経への浸潤が加われば、神経障害性疼痛の要素も生じうる。

設問の考え方

「現時点でまず考慮すべき治療」が問われている。本例は複数の抗癌薬に抵抗性で、高齢、低栄養、自力歩行不能で全身状態（PS：performance status）が不良であり、白血病そのものを治癒・寛解させる治療の見込みはきわめて乏しい。一方、患者を最も苦しめているのはNSAIDで抑えられない強い痛みである。したがって、まず行うべきは苦痛を取り除く緩和ケア、すなわちオピオイド（医療用麻薬）による疼痛緩和である。がん性疼痛の緩和は、病期や抗腫瘍治療の有無にかかわらず、診断時から並行して行うべきものとされている。

がん性疼痛の治療の原則

・痛みの評価: 痛みの部位・強さ（NRSなどの尺度）・性質（体性痛、内臓痛、神経障害性疼痛）・増悪因子を評価する。 ・体性痛（骨転移など）: 局在がはっきりした鋭い痛み。NSAIDが比較的効きやすい。 ・内臓痛（腫瘍による臓器の圧迫・浸潤など）: 局在がはっきりしない鈍い痛みで、オピオイドが効きやすい。 ・神経障害性疼痛（神経への浸潤）: しびれや電撃痛を伴う。オピオイドに加え、鎮痛補助薬（プレガバリン、ミロガバリン、デュロキセチンなど）を併用する。 ・投与の原則: 経口投与を基本とし（経口困難なら貼付剤・注射薬）、時刻を決めて定期的に投与し、突出痛にはレスキュー薬（速放性製剤）を用いる。患者ごとに十分な鎮痛が得られるまで量を調整する。

WHO方式がん疼痛治療法

従来は、痛みの強さに応じて「非オピオイド鎮痛薬 → 弱オピオイド → 強オピオイド」と段階的に強める3段階除痛ラダーが知られていた。2018年のWHOガイドライン改訂ではラダーは基本原則から外され、痛みの強さに応じて最初から適切な薬剤（中等度以上の痛みであれば強オピオイドの少量開始も可）を選ぶ考え方が示されている。ただし、ラダーは教育的な目安として現在も広く参照される。

オピオイドの主な副作用と対策

・便秘: ほぼ必発で耐性がつきにくいため、緩下薬を予防的に併用する。末梢性μオピオイド受容体拮抗薬（ナルデメジン）も用いられる。 ・悪心・嘔吐: 投与開始初期に多く、制吐薬で対応する。数日～2週間程度で耐性がつきやすい。 ・眠気: 開始時・増量時に多い。 ・呼吸抑制: 適切に増量していれば頻度は低いが、過量投与時には注意する。 ・腎機能障害時: モルヒネは活性代謝物が蓄積しやすいため注意する。

急性単球性白血病（FAB分類M5）の特徴

急性骨髄性白血病のうち単球系の芽球が主体となる病型である。歯肉腫脹、皮膚浸潤、リンパ節腫大、中枢神経浸潤などの髄外浸潤が多いこと、血清・尿中リゾチームの上昇、初診時の白血球増多が目立ちやすいことが特徴である。芽球は非特異的エステラーゼ染色陽性で、フッ化ナトリウムで阻害される。

PS（performance status、ECOG）

0: 全く問題なく活動できる。 1: 激しい活動は制限されるが、歩行可能で軽作業はできる。 2: 歩行可能で身の回りのことはできるが、作業はできない。日中の50％以上はベッド外で過ごす。 3: 身の回りのことはある程度できるが、日中の50％以上をベッドか椅子で過ごす。 4: 全く動けず、身の回りのこともできない。完全にベッドか椅子で過ごす。