「突然でした」が決め手―半身のしびれから脳梗塞を見抜く病歴聴取

症候の整理

60歳台の男性で、1週間前から左の上肢と下肢の両方にしびれがある。半身（片側の上下肢）に限った感覚障害なので、まず考えるのは対側（右側）大脳半球の中枢性病変であり、なかでも感覚の中継核である右視床の病変が典型的である。脳梗塞（とくにラクナ梗塞）や脳出血といった脳血管障害が代表で、ほかに脳腫瘍、脱髄疾患、頸髄病変（変形性頸椎症や後縦靱帯骨化症による頸髄症など）も鑑別にあがる。

脳梗塞を示唆する病歴とは

脳血管障害（脳卒中）の最大の特徴は「発症の様式」にある。血管が詰まる、あるいは破れると、その血管が支配する領域の脳機能が短時間で失われる。そのため症状は「突然」出現し、患者は「何時何分、何をしていたときに起きたか」を言えることが多い。これに対して、脳腫瘍や変性疾患、頸椎症、末梢神経障害などは数週から数か月かけて徐々に進行するのが一般的である。したがって、脳梗塞を最も強く示唆する病歴は、発症が突発的であったことである。 本問は、「脳梗塞の患者にみられうる所見かどうか」ではなく、「ほかの原因と区別して脳梗塞を示唆する力がどれだけあるか」を比べる問題である。脳梗塞でもみられうる陰性所見（頭痛なし、発熱なし、変動なし）は、ほかの多くの疾患でも同じようにみられるため、鑑別の決め手にならない点に注意する。

脳血管障害を疑う病歴のポイント

・発症様式：突然発症（分単位、あるいは秒単位で症状が現れる）。発症時刻や、発症時にしていたことを特定できることが多い。 ・危険因子：高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙、心房細動、加齢など。 ・前駆症状：TIAの既往は脳梗塞のハイリスクの指標となる。

脳梗塞の主な臨床病型と経過

・心原性脳塞栓症：心房細動などで心臓内にできた血栓が脳動脈を詰まらせる。突然発症し、短時間で症状が完成する。日中の活動時に多く、梗塞が広くなりやすく、重症になりやすい。 ・アテローム血栓性脳梗塞：太い動脈の粥状硬化（アテローム硬化）が原因。安静時や睡眠中に起こりやすく、段階的に進行したり、症状が変動したりすることがある。前駆するTIAが比較的多い。 ・ラクナ梗塞：穿通枝が詰まって起こる直径15mm未満の小さな梗塞。高血圧と関連が深い。意識障害や皮質症状（失語・失認など）は伴わず、純粋運動性片麻痺、純粋感覚性脳卒中、運動失調不全片麻痺などの「ラクナ症候群」を示す。

純粋感覚性脳卒中（pure sensory stroke）

視床の後外側腹側核（VPL核）・後内側腹側核（VPM核）の小梗塞や小出血で起こり、対側の顔面・上下肢に感覚障害（しびれ）だけが出て、運動麻痺は伴わない。口角と手指に限ってしびれが出る手口感覚症候群（cheiro-oral syndrome）も視床病変の代表的な症候である。

片側上下肢のしびれの鑑別

・中枢性（脳）：脳梗塞・脳出血、脳腫瘍、多発性硬化症などの脱髄疾患、てんかん（感覚発作）、片頭痛の前兆 ・脊髄：頸髄症（変形性頸椎症、後縦靱帯骨化症、椎間板ヘルニア）。ただし顔面には症状が出ない。 顔面にも症状があれば脳の病変、顔面になく頸部以下だけであれば頸髄の病変を考えるのが部位診断の基本である。