禁煙指導は「検査」じゃない―POMRの初期計画を3つの箱で整理する

本問は、問題志向型医療記録〈POMR：problem oriented medical record〉の「問題リスト」と「初期計画」の書き分けを問う問題である。

提示された診療録の構成

問題リストには「#1 乾性咳嗽①」が挙げられ、初期計画は #1 乾性咳嗽に対して次のように立てられている。 ・診断的計画：胸部単純エックス線撮影②、血液生化学検査、アレルギー検査、禁煙指導③ ・治療的計画：鎮咳薬処方④、吸入薬処方 ・教育的計画：禁煙外来への通院助言⑤

考え方

初期計画は、各問題（プロブレム）ごとに次の3つに分けて書く。 ・診断的計画（Dx：diagnostic plan）…診断を確定し、鑑別疾患を除外し、重症度や病状を評価するために行う検査・観察 ・治療的計画（Tx：therapeutic plan）…薬物療法、処置、手術、リハビリテーション、看護ケアなど、問題を解決・軽減するための介入 ・教育的計画（Ex：educational plan）…患者・家族への病状や検査・治療の説明、生活指導、患者教育 したがって、各下線部が「何のために行う行為か」を考え、それが上の3分類のどれに当たるかを照合すればよい。禁煙指導は喫煙という生活習慣を改めるよう患者に働きかける指導であり、診断や病状評価のための検査ではない。そのため、診断的計画の欄に書かれている③が記載場所の誤りであり、本来は教育的計画に書くべき項目である。

POS と POMR

問題志向型システム〈POS：problem oriented system〉は、患者の抱える問題を全人的にとらえ、それを系統的・論理的に解決していこうとする診療の考え方で、Weed が提唱した。この考え方に基づいて診療録を書く方式が POMR である。

POMR の構成

1．基礎データ：主訴、現病歴、既往歴、生活歴・社会歴、家族歴、医療面接で得た情報、身体診察所見、臨床検査所見など 2．問題リスト（プロブレムリスト）：基礎データから抽出した問題を番号（#1、#2…）を付けて列挙する。医学的な問題に限らず、心理的・社会的・経済的な問題（例：独居で服薬管理が困難、経済的困窮など）も含める。診断が未確定なら症状や検査異常のまま記載してよい。 3．初期計画：問題ごとに診断的計画・治療的計画・教育的計画を立てる。 4．経過記録：SOAP 形式で記載する。 5．退院時要約（サマリー）：入院患者では退院時に速やかに作成する。

SOAP

・S（subjective）：主観的情報。患者が訴える自覚症状や病歴 ・O（objective）：客観的情報。身体所見、検査所見など ・A（assessment）：評価・考察。S と O をもとにした医療者の判断 ・P（plan）：計画。検査・治療・患者教育の計画（P も診断的・治療的・教育的に分けて書くことがある）

POMR の利点

患者の問題を見落としなく整理でき、問題ごとに思考過程が明示されるため、医師・看護師・薬剤師など医療チーム内での情報共有や方針の統一が図りやすい。また、記録の監査（オーディット）や医学教育にも役立つ。