「何もできなくなった妻」の心の声―行動の変化からうつ病の訴えを予測する

所見の整理

・50歳の女性。本人ではなく、活動の低下を心配した夫に伴われて受診している。 ・2か月前から、起床はするが朝食の準備ができずぼんやり座っている（意欲低下・精神運動制止）。 ・以前は見ていたニュースや新聞を見なくなった（興味・関心の低下）。 ・買い物に行っても献立が決められず、何も買わずに帰る（決断困難・思考制止）。 ・2週間前からは洗濯・掃除などの家事が全くできなくなった（症状の進行、生活機能の著しい障害）。 ・意識清明で、見当識・記憶は保たれ、身体所見にも異常がない。

鑑別のプロセス

活動性が低下した中年女性をみたときは、うつ病のほか、認知症、せん妄、身体疾患による活動性低下（甲状腺機能低下症、慢性硬膜下血腫、パーキンソン病など）、統合失調症の陰性症状などを考える。 ・せん妄：身体疾患や薬剤を背景に急に生じる意識障害で、症状が1日の中で変動し、見当識障害や幻覚を伴う。本例は意識清明で、2か月かけて徐々に進行しており合わない。 ・認知症：意識は清明だが記憶障害や見当識障害が中核となる。本例ではいずれも保たれており考えにくい。なお、うつ病でも思考制止のため認知症のようにみえることがあり（仮性認知症）、両者の区別は臨床上重要である。 ・身体疾患：身体所見に異常がなく、可能性は低い（実際の診療では甲状腺機能などの血液検査で確認する）。 ・統合失調症：幻覚・妄想や思考のまとまりのなさなどの陽性症状の記載はない。 以上から、興味・関心の低下、意欲低下、決断困難、精神運動制止が2週間以上続き、生活機能が大きく損なわれている本例は、うつ病（大うつ病性障害）と考えるのが最も妥当である。

設問への考え方

問われているのは、この患者に「予想される訴え」である。問題文には患者自身の訴えがほとんど書かれておらず、行動の変化から推定したうつ病という診断をもとに、うつ病の中核症状や典型的な思考内容を選ぶ必要がある。うつ病の2つの中核症状は「抑うつ気分」と「興味・喜びの喪失」であり、思考面では自責感・罪責感、無価値感が特徴的である。逆に、感情が豊かに動く訴えや、統合失調症・不安障害を思わせる訴えは選ばない。

うつ病（大うつ病性障害）の診断基準（DSM-5の要点）

以下の9症状のうち5つ以上がほぼ毎日、2週間以上続き、そのうち少なくとも1つは(1)抑うつ気分か(2)興味・喜びの喪失であること。症状により著しい苦痛や社会的・職業的機能の障害があり、物質や他の身体疾患によるものではないこと。 (1) 抑うつ気分 (2) 興味・喜びの著しい減退 (3) 食欲の減退または増加、体重の減少または増加 (4) 不眠または過眠 (5) 精神運動焦燥または制止 (6) 易疲労感・気力の減退 (7) 無価値感、過剰または不適切な罪責感 (8) 思考力・集中力の減退、決断困難 (9) 死についての反復思考、希死念慮、自殺企図

本例に当てはまる症状

興味の喪失（ニュースや新聞を見なくなる）、精神運動制止・気力の減退（ぼんやり座っている、家事ができない）、決断困難（献立が決められない）がみられる。睡眠、食欲、自責感、希死念慮については記載がなく、今後こちらから具体的に尋ねて確認する必要がある。うつ病の患者は自ら多くを語らないことが多く、特に希死念慮は医療者から問わなければ明らかにならないことがある。

うつ病でみられる症状の整理

・感情面：抑うつ気分、興味・喜びの喪失、不安・焦燥。 ・思考面：思考制止（考えが進まない、決められない）、自責感・罪責感・無価値感、悲観的な考え、希死念慮。 ・妄想：微小妄想（罪業妄想・貧困妄想・心気妄想）。重症例でみられる。 ・意欲・行動面：意欲低下、精神運動制止（動作や会話が遅くなる）。 ・身体面：不眠（特に早朝覚醒）、食欲低下・体重減少、易疲労感、頭重感、便秘など。症状が朝に悪く夕方に軽くなる日内変動がみられることもある。

統合失調症・不安障害との違い

・統合失調症：妄想気分、関係妄想・被害妄想、幻聴、思考途絶、作為体験などの自我障害がみられる。 ・パニック障害：突然の動悸・呼吸困難・めまいなどとともに強い不安や「頭が真っ白になる」感覚が生じ、発作は数分～数十分でおさまる。

仮性認知症

高齢者のうつ病では、思考制止や集中力低下のため認知症と見誤られることがある。うつ病では「わからない」と答えたり能力低下を強く訴えたりする傾向があり、抗うつ治療で改善する点が認知症との違いである。