「休んでも治らない背中の痛み」は危険信号―機械的疼痛と非機械的疼痛を見分ける

問われていること

背部痛・腰痛のうち、「横になって休んでもあまり良くならない」痛みを生じる疾患を選ぶ問題である。

考え方：機械的疼痛と非機械的疼痛

背部痛は、その性状から大きく2つに分けて考えると整理しやすい。 ・機械的疼痛：椎間板・椎間関節・筋・靱帯などの運動器に負荷がかかることで生じる痛み。動作や姿勢で増悪し、安静や負荷の少ない姿勢（臥位など）で軽快する。腰椎椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症、変形性脊椎症、変性側弯症など、多くの整形外科的疾患がこれにあたる。 ・非機械的疼痛：腫瘍や感染による骨破壊・炎症、あるいは内臓・血管の病変から生じる痛み。姿勢や活動に関係なく持続し、安静時痛・夜間痛を伴う。 腰痛診療では、「時間や活動性に関係のない痛み」は重篤な疾患を疑う危険信号（red flags）の一つとされる。悪性腫瘍の脊椎転移や化膿性脊椎炎などの脊椎疾患、大動脈解離・腹部大動脈瘤破裂、腎・膵疾患などの内臓疾患がその代表である。本問の選択肢では、大動脈解離と転移性脊椎腫瘍が安静で改善しにくい背部痛をきたす。

腰痛の危険信号（red flags）

腰痛診療ガイドラインなどで、重篤な脊椎疾患（腫瘍、感染、骨折など）を疑う所見として以下が挙げられている。 ・発症年齢が20歳未満または55歳を超える ・時間や活動性に関係のない腰痛（安静時痛・夜間痛） ・胸部痛を伴う ・癌、ステロイド治療、HIV感染の既往 ・栄養不良、原因不明の体重減少 ・広範囲に及ぶ神経症状（膀胱直腸障害、両下肢の麻痺など） ・構築性脊柱変形 ・発熱

安静で改善しにくい背部・腰痛をきたす主な疾患

・脊椎疾患：転移性脊椎腫瘍、多発性骨髄腫、化膿性脊椎炎、脊椎カリエス（結核性脊椎炎） ・血管疾患：大動脈解離、腹部大動脈瘤の切迫破裂・破裂 ・内臓疾患：急性膵炎、膵癌、腎盂腎炎、尿路結石、十二指腸潰瘍の穿通など ・リウマチ性疾患：強直性脊椎炎（炎症性腰痛は安静で増悪し、運動で軽快するのが特徴）

機械的腰痛の代表疾患と症状の変化

・腰椎椎間板ヘルニア：前屈・座位で増悪、臥位で軽快。下肢伸展挙上テスト（SLRテスト）陽性（L4/5、L5/S1レベル）。 ・腰部脊柱管狭窄症：腰椎伸展・歩行で増悪、前屈・座位で軽快（神経性間欠跛行）。閉塞性動脈硬化症による血管性間欠跛行は姿勢に関係なく立ち止まるだけで軽快する点で区別する。