眠らなくても疲れない―「最高の体調」に潜む躁状態と気分安定薬の選び方

所見の整理

・妻に連れられて受診：本人は自分の状態を病的と感じておらず、病識が乏しい。躁状態でよくみられる受診形態である。 ・3か月前から疲れがとれない、朝起きられず遅刻する：易疲労感・意欲低下を示唆し、抑うつ状態が先行していた可能性がある。 ・2週間前から誘因なく急に元気になった：外的なきっかけのない気分の変化であり、内因性の気分障害を考える。 ・「体調が最高」「眠らなくても全く疲労を感じない」：気分の高揚と睡眠欲求の減少。不眠を苦痛と感じない点が、うつ病の不眠と異なる。 ・夜中に海外と国際電話を続け、ほとんど眠らずに出勤：活動性の亢進（過活動）。 ・早口・多弁、話題が次々に移る：談話心迫と観念奔逸（考えが次々に湧いて話題が飛ぶ）。 ・些細なことで不機嫌になる：易怒性。 ・意識清明、身体所見異常なし：意識障害や身体疾患による精神症状（甲状腺機能亢進症、薬物、脳器質疾患など）を示唆する所見はない。

診断へのプロセス

気分高揚・易怒性に加え、睡眠欲求の減少、多弁、観念奔逸、活動性の亢進がそろい、2週間持続して日常生活に明らかな支障（深夜の電話、ほぼ不眠での出勤）をきたしている。これは躁病エピソードに相当する。先行する3か月の易疲労・起床困難は抑うつ状態であった可能性が高く、全体として双極性障害（躁うつ病）の躁病期と考えられる。なお、躁病エピソードが一度でも確認されれば、うつ病エピソードの有無にかかわらず双極Ⅰ型障害と診断される。鑑別として、甲状腺機能亢進症、覚醒剤などの物質使用、ステロイドなどの薬剤性、前頭葉病変などの器質性疾患は、実臨床では血液検査や画像検査で除外する必要があるが、本問の記載からは示唆されない。

設問の考え方

双極性障害の躁病期の薬物療法では、気分の波を抑える気分安定薬（炭酸リチウム、バルプロ酸、カルバマゼピン）や非定型抗精神病薬が中心となる。一方、抗うつ薬は躁状態を悪化させ、病相の不安定化を招くため用いない。

双極性障害の分類

・双極Ⅰ型障害：躁病エピソードが少なくとも1回ある。うつ病エピソードを伴うことが多い。 ・双極Ⅱ型障害：軽躁病エピソードと抑うつエピソードの両方があり、躁病エピソードはない。

躁病エピソードの主な症状（DSM-5の考え方）

気分の高揚・開放性または易怒性と、活動性・エネルギーの亢進が少なくとも1週間ほぼ毎日続く（入院を要する場合は期間を問わない）。加えて、次のうち3つ以上（気分が易怒性のみなら4つ以上）を満たす。 ・自尊心の肥大・誇大性 ・睡眠欲求の減少 ・多弁・談話心迫 ・観念奔逸 ・注意散漫 ・目標指向性の活動の増加、精神運動焦燥 ・困った結果になりうる活動（浪費、性的逸脱、無謀な投資など）への熱中 軽躁病エピソードは同様の症状が4日以上続くが、社会的・職業的機能の著しい障害や入院を要するほどではないものをいう。

病期ごとの薬物療法の基本

・躁病期：炭酸リチウム、バルプロ酸、カルバマゼピンなどの気分安定薬、または非定型抗精神病薬（オランザピン、アリピプラゾール、リスペリドン、クエチアピンなど）。重症例では気分安定薬と非定型抗精神病薬を併用する。抗うつ薬は中止する。 ・うつ病期：クエチアピン、オランザピン、ルラシドンなどの非定型抗精神病薬や、炭酸リチウム、ラモトリギンなどを用いる。抗うつ薬の単剤投与は避ける。 ・維持期（再発予防）：炭酸リチウムが中心。ほかにバルプロ酸、ラモトリギン（うつ病相の予防）、非定型抗精神病薬など。 ・非薬物療法：心理教育、規則正しい生活リズムの維持、家族への支援。薬物抵抗性や切迫した状況では電気けいれん療法（ECT）も選択肢となる。

主な向精神薬の分類

・気分安定薬：炭酸リチウム、バルプロ酸、カルバマゼピン、ラモトリギン ・抗うつ薬：三環系（イミプラミン、アミトリプチリン、クロミプラミン）、SSRI（パロキセチン、セルトラリン、フルボキサミン、エスシタロプラム）、SNRI（ミルナシプラン、デュロキセチン）、NaSSA（ミルタザピン）など ・抗精神病薬：定型（ハロペリドール、クロルプロマジン）、非定型（リスペリドン、オランザピン、クエチアピン、アリピプラゾール） ・抗不安薬・睡眠薬：ベンゾジアゼピン系（ジアゼパム、アルプラゾラム、ロラゼパムなど）