電柱が曲がって見える―網膜の「しわ」を断面で捉えるOCTの力

所見の整理

・48歳の女性。右眼のみで「電柱が曲がって見える」と訴えている。直線がゆがんで見えるこの症状を変視症（歪視）といい、網膜の中心部である黄斑の形が変わったときに生じる代表的な症状である。 ・視力は右0.05（矯正0.6）、左0.1（矯正1.2）。左眼は近視を矯正すれば1.2まで見えるのに対し、右眼は矯正しても0.6にとどまる。つまり右眼には屈折異常（近視）だけでは説明できない病変があり、片眼性の器質的疾患が疑われる。 ・右眼底写真では、黄斑部の網膜表面に光沢のある白っぽい薄い膜がみられ、その膜が縮むことで網膜表面に黄斑へ向かう放射状・不規則なしわ（皺襞）が生じている。網膜血管も膜に引っ張られて蛇行している。出血・硬性白斑・網膜下の滲出などはみられない。

診断へのプロセス

変視症と視力低下を起こす黄斑疾患として、網膜前膜、黄斑円孔、加齢黄斑変性、中心性漿液性脈絡網膜症、網膜静脈閉塞症や糖尿病網膜症に伴う黄斑浮腫などを鑑別する。加齢黄斑変性や網膜静脈閉塞症・糖尿病網膜症では通常、眼底出血・白斑・滲出性変化を伴うが、本例ではそれらがなく、網膜表面の膜としわが目立つ。以上から網膜前膜（黄斑上膜）と診断できる。

設問の考え方

網膜前膜は網膜の表面（内境界膜の上）に張った薄い線維性の膜であり、その存在と、膜の牽引によって網膜がどの程度厚く・変形しているかを直接確認できる検査が診断に役立つ。網膜の断面像を非侵襲的に描出できる光干渉断層計（OCT）がその役割を担う。色覚・視野・網膜電図は網膜の「機能」をみる検査、蛍光眼底造影は血管や漏出をみる検査であり、膜そのものを示すことはできない。

網膜前膜（黄斑上膜）の概要

・網膜の内面（内境界膜上）に線維性の膜が形成され、その収縮によって黄斑部の網膜にしわや肥厚が生じる疾患である。 ・多くは特発性で、中高年に多い。後部硝子体剥離が起こる際に網膜表面に残った硝子体の細胞などが増殖して膜をつくると考えられている。網膜裂孔・網膜剥離の術後、ぶどう膜炎、網膜血管疾患などに続発するものもある。 ・症状は変視症（物がゆがんで見える）、視力低下、物の大きさが違って見えること（大視症が多い）など。膜が薄い初期には無症状のこともある。 ・眼底所見は黄斑部の光沢のある膜（セロファン様反射）、網膜のしわ、血管の蛇行など。 ・検査はOCTが診断・評価の中心となる。変視症の自覚的評価にはアムスラーチャート（格子模様の図で、線のゆがみや欠けを確認する）やM-CHARTSが用いられる。 ・治療は、症状が軽ければ経過観察。変視症や視力低下が生活に支障をきたす場合は、硝子体手術を行い、膜を鑷子で剥離する（必要に応じて内境界膜も剥離する）。有効な薬物治療はない。

変視症をきたす主な黄斑疾患とOCTでの特徴

・網膜前膜：網膜表面の高反射の膜、網膜肥厚、中心窩陥凹の消失。 ・黄斑円孔：中心窩の網膜全層の欠損。 ・加齢黄斑変性：網膜色素上皮の隆起や脈絡膜新生血管、網膜下・網膜内の滲出液。 ・中心性漿液性脈絡網膜症：黄斑部の漿液性網膜剥離（網膜下液）。 ・黄斑浮腫（糖尿病網膜症、網膜静脈閉塞症など）：網膜内の嚢胞状の液体貯留、網膜肥厚。 いずれもOCTで形態が把握でき、黄斑疾患の鑑別ではOCTが欠かせない。