消えた胆石はどこへ行った？―2枚のCTを見比べて見抜く胆石イレウス

所見の整理

・82歳の高齢男性で、10年以上前から無症状の胆嚢結石を経過観察されていた。 ・食物残渣を含む嘔吐を繰り返し、腹部膨満がある。聴診で金属音（腸管内のガスと液体が閉塞部の手前で強く動くときの高い音）が聞こえ、機械的な腸閉塞を強く示唆する。 ・心窩部〜臍周囲に圧痛はあるが筋性防御はなく、体温も正常であり、腹膜炎や腸管虚血（絞扼）を示す所見は乏しい。 ・白血球12,600と軽度上昇。尿素窒素38mg/dL、クレアチニン1.8mg/dLで、BUN/Cr比が約20と高く、嘔吐と経口摂取不良による脱水（腎前性腎障害）が考えられる。 ・総ビリルビン1.4mg/dLとごく軽度の上昇にとどまり、AST・ALTは正常で、胆管閉塞や胆管炎を示す所見はない。

画像の読み取り

・2年前のCT（A）では胆嚢内に大きな石灰化した結石があり、胆嚢は十二指腸に接している。 ・今回のCT（B）では胆嚢内の結石が見えなくなり、胆嚢は縮んで十二指腸と密着し、両者の間に瘻孔（胆嚢十二指腸瘻）の形成が疑われる。さらに骨盤内の小腸（回腸遠位部）に、Aで見られたのと同様の石灰化結石があり、その口側の小腸が拡張している。

診断

大きな胆石は胆嚢管や総胆管を通過できないため、慢性炎症で癒着した胆嚢と十二指腸の間にできた瘻孔を通って消化管に落ち込み、内腔の最も狭い回腸末端〜回盲弁付近に嵌頓して腸閉塞を起こしたと考えられる。すなわち胆石イレウスである。

治療の考え方

胆石という硬い異物が腸管内腔を物理的に塞いでいるため、イレウス管による減圧などの保存的治療だけでは結石が排出されにくく、閉塞は解除されないことが多い。したがって手術で結石を取り除き閉塞を解除すること（イレウス解除術：腸切開による結石摘出、腸管の状態によっては腸切除）が根本治療となる。術前には脱水・腎機能障害の補正を行う。

胆石イレウスとは

胆石が消化管内に入り込み、腸管を閉塞する機械的腸閉塞である。腸閉塞全体のなかではまれ（1〜数％程度）だが、高齢者、特に高齢女性に多く、高齢者の非絞扼性腸閉塞では鑑別に挙げるべき疾患である。

発生機序

胆嚢炎を繰り返すと胆嚢と周囲臓器が癒着し、結石の圧迫による壁の壊死から内胆汁瘻（胆嚢と消化管の瘻孔）が形成される。最も多いのは胆嚢十二指腸瘻で、ほかに胆嚢結腸瘻などがある。一般に直径2〜2.5cm以上の大きな結石が腸閉塞の原因となりやすく、小腸のうち内腔が最も狭い回腸末端〜回盲弁付近で嵌頓することが多い。十二指腸球部で嵌頓し胃排出路が閉塞したものはBouveret症候群と呼ばれる。

画像診断

Riglerの三徴（Rigler's triad）が有名である。 1. 胆道内ガス像（pneumobilia：瘻孔を通って腸管ガスが胆道に入る） 2. 小腸の拡張（腸閉塞像） 3. 腸管内の異所性結石 CTはこれらを同時に評価でき、診断に最も有用である。本例のように過去の画像と比較し、胆嚢内結石の消失と腸管内への移動を確認できれば診断は確実になる。

治療

・術前に輸液で脱水・電解質異常を補正し、胃管やイレウス管で減圧する。 ・根本治療は手術による結石摘出（腸切開による摘出、腸管虚血があれば腸切除）である。腸管内に別の結石が残っていないかも確認する。 ・胆嚢摘出と瘻孔閉鎖を同時に行う一期的手術と、まず結石摘出のみを行う方法がある。高齢で合併症が多い症例では、手術時間の短い結石摘出のみを優先することが多く、胆道系の処置は症状再発時などに後日検討する。

本例の脱水評価

BUN 38mg/dL、Cr 1.8mg/dLでBUN/Cr比は約21であり、20を超える場合は腎前性（脱水）を疑う目安となる。嘔吐による体液喪失と、拡張した腸管内への体液貯留（サードスペースへの移行）が関与している。