血便と便秘、そしてリンゴの芯―S状結腸癌の術式は「場所」で決まる

所見の整理

・72歳の女性、2か月前からの便への血液付着と便秘傾向：数か月単位で続く血便と排便習慣の変化は、左側結腸（下行結腸・S状結腸）や直腸の大腸癌を強く疑わせる症状である。左側結腸は内腔が細く、便がすでに固形化しているため、腫瘍による狭窄が便秘や便柱狭小として現れやすく、出血も肉眼で気付かれやすい。 ・腹部は平坦・軟で腫瘤を触知しない：腹膜炎や腸閉塞をきたしている所見はない。なお、進行癌であっても腫瘤を触れないことは珍しくない。 ・下部消化管内視鏡像（A）：全周性に隆起した不整で易出血性の腫瘤があり、内腔は高度に狭窄している。表面が不整で出血しやすく、管腔を全周性に狭める腫瘤は、粘膜下層を越えて深く浸潤した進行大腸癌を示唆する所見である。 ・CTコロノグラム（B）：CTで撮影した大腸の立体像で、S状結腸に短い区間に限局した高度の狭窄が描出されている。全周性の腫瘍によって腸管が芯を残したリンゴのように細くくびれた、いわゆるapple core様の狭窄であり、進行大腸癌に特徴的な形態である。 ・胸腹部造影CTで他臓器・リンパ節転移なし：画像上は遠隔転移もリンパ節転移もない、局所に限局した病変である。

診断

以上から、遠隔転移のない進行S状結腸癌と診断できる。

設問の考え方

遠隔転移のない大腸癌に対しては、腫瘍を含む腸管を十分な距離（安全域）をとって切除し、腫瘍の栄養血管に沿う所属リンパ節を郭清する根治手術が標準である。どこを切除するかは腫瘍の存在部位で決まり、S状結腸癌では下腸間膜動脈の領域に沿ってリンパ節を郭清し、S状結腸を切除する術式が選ばれる。他の術式は対象となる部位や疾患が異なる。

大腸癌の部位と症状

・右側結腸（盲腸・上行結腸）：内腔が広く便が液状のため狭窄症状が出にくく、慢性出血による鉄欠乏性貧血や腹部腫瘤で見つかることが多い。 ・左側結腸（下行結腸・S状結腸）・直腸：血便、便秘、便柱狭小、腹痛、腸閉塞などを生じやすい。大腸癌はS状結腸と直腸に多く発生する。

大腸癌の部位別の標準術式

・盲腸・上行結腸癌：回盲部切除術、右半結腸切除術 ・横行結腸癌：横行結腸切除術（部位により右半または左半結腸切除術） ・下行結腸癌：左半結腸切除術、下行結腸切除術 ・S状結腸癌：S状結腸切除術 ・直腸癌：（高位・低位）前方切除術、括約筋間直腸切除術（ISR）、腹会陰式直腸切断術（Miles手術）など、肛門からの距離と括約筋温存の可否で選択する

リンパ節郭清

・D1：腸管傍リンパ節、D2：さらに中間リンパ節まで、D3：主リンパ節（栄養動脈の根部）まで郭清する。 ・術前に固有筋層を越える深さが疑われる進行癌や、リンパ節転移が疑われる場合はD3郭清が推奨される。

病期について

大腸癌の最終的な病期は、切除標本での壁深達度とリンパ節転移の病理学的評価で確定する。術前CTでリンパ節転移がなくても、術後に微小な転移が見つかることがある。

CTコロノグラフィ

炭酸ガスで大腸を拡張させてCTを撮影し、内視鏡のような画像や大腸全体の立体像を再構成する検査である。腫瘍の部位を正確に把握でき、狭窄のため内視鏡が通過できない場合に口側の大腸を評価するのにも有用である。