「朝まで待とう」が一生の拘縮に―術後の深夜に増悪する前腕痛と区画症候群

所見の整理

・13歳女子。高さ1.5mの跳び箱から落下して左手をつき、左前腕骨開放骨折を受傷した。受傷当日に観血的整復内固定術を受け、翌日に退院している。 ・退院当日の深夜から前腕の痛みが徐々に強くなり、手指のしびれが加わった。術後の痛みは通常は時間とともに軽くなるはずであり、時間経過とともに増悪する痛みは異常のサインである。 ・外観写真（A）：前腕掌側に縫合された手術創があり、前腕から手指まで著明に腫脹し、皮膚に緊満した水疱が形成されている。高度の腫脹と組織内圧の上昇を示唆する。 ・エックス線写真（B：正面、C：側面）：橈骨と尺骨の骨幹部の骨折がそれぞれプレートとスクリューで固定され、整復位は保たれている。インプラントの破綻や再転位といった骨側の問題は認めない。

診断へのプロセス

骨折・手術という外傷後に、腫脹とともに進行性に増悪する疼痛、手指のしびれ（神経の虚血を示す錯感覚）が出現しており、前腕の区画（コンパートメント）症候群が最も考えられる。区画症候群は、骨と筋膜に囲まれた閉鎖空間（区画）の内圧が出血や浮腫で上昇し、区画内の毛細血管の血流が途絶えて筋や神経が虚血に陥る病態である。前腕骨骨折、上腕骨顆上骨折、圧挫、きついギプスや包帯などが原因となる。感染も腫脹・疼痛の鑑別に挙がるが、2日という経過で急速に進む疼痛としびれ、水疱を伴う緊満した腫脹からは、まず区画症候群を考えて対応すべきである。

設問の考え方

区画症候群は時間との勝負であり、疑った時点で包帯・ギプスなどの圧迫を解除し、区画内圧を確認したうえで、速やかに筋膜切開を行って減圧しなければならない。筋は数時間（およそ6～8時間）の阻血で不可逆的な壊死に陥るため、深夜だからと処置を翌朝以降に先送りすると、前腕屈筋群が壊死して線維化・瘢痕化し、手関節・手指の屈曲拘縮であるVolkmann拘縮を残す。

区画（コンパートメント）症候群

・原因：骨折（前腕骨、脛骨、上腕骨顆上骨折など）、挫滅・圧挫、血行再建後の再灌流、きついギプスや包帯、長時間の圧迫（薬物中毒や泥酔による意識障害での自重圧迫）、熱傷など。 ・好発部位：前腕屈側区画、下腿前方区画など。 ・症状：初期から最も重要なのは、外傷の程度に見合わない強い痛みと、区画内の筋を他動的に伸ばしたときの痛みの増強（passive stretch pain。前腕屈側区画なら手指を他動伸展させると激痛が生じる）である。進行すると錯感覚・感覚鈍麻、運動麻痺が現れる。教科書的に「5つのP」（Pain：疼痛、Pallor：蒼白、Paresthesia：感覚異常、Paralysis：麻痺、Pulselessness：脈拍消失）が挙げられるが、区画内圧は動脈圧より低いため、末梢の脈拍は多くの場合触知可能である。脈が触れることを理由に区画症候群を否定してはならない。 ・診断：臨床症状が基本で、区画内圧測定が補助となる。区画内圧30mmHg以上、または拡張期血圧と区画内圧の差が30mmHg以下が筋膜切開の目安とされる。 ・治療：ギプスや包帯を外して圧迫を解除し、患肢は心臓の高さに保つ（過度の挙上は動脈圧を下げ、灌流をさらに悪化させる）。改善しなければ直ちに筋膜切開で減圧する。創は開放のまま管理し、腫脹が引いた後に閉鎖や植皮を行う。 ・合併症：筋壊死による拘縮（前腕ではVolkmann拘縮、下腿では尖足拘縮など）、神経麻痺、広範な筋壊死によるミオグロビン尿・急性腎障害、高カリウム血症。

Volkmann拘縮

前腕屈筋群の阻血性壊死とその後の線維化による拘縮で、小児の転位の大きい上腕骨顆上骨折に続発する例が古典的に有名である。前腕骨骨折、前腕の圧挫、ギプスによる圧迫なども原因となる。典型的には前腕回内、手関節屈曲、手指の屈曲拘縮を示し、正中神経・尺骨神経麻痺を伴うことがある。予防が最も重要で、完成後は筋解離術や腱延長術、機能再建手術などが行われるが、十分な回復は得にくい。