熱・白苔・肝脾腫―思春期の「腺熱」は血液像で見抜く

所見の整理

・14歳の女子（思春期）。 ・4日間続く発熱（38.9℃）。 ・2日前から両側の眼瞼腫脹（まぶたのむくみ）。 ・両側頸部に径2cmのリンパ節を数個ずつ触知（両側性・多発性の頸部リンパ節腫脹）。 ・口蓋扁桃の発赤と白苔（滲出性扁桃炎）。 ・肝腫大（右肋骨弓下2cm）と脾腫（左肋骨弓下3cm）。 ・発疹なし、貧血・黄疸なし、眼球結膜充血なし、心音・呼吸音正常。

診断へのプロセス

思春期の発熱に、①白苔を伴う扁桃炎、②両側頸部リンパ節腫脹、③肝脾腫がそろっている。これは伝染性単核球症（infectious mononucleosis：IM）の典型的な組み合わせである。両側眼瞼の浮腫もIMで比較的よくみられる所見であり、診断を支持する。IMの原因の大部分はEpstein-Barr（EB）ウイルスの初感染であり、一部はサイトメガロウイルス（CMV）などによる。 鑑別としては、以下を考える。 ・A群溶血性レンサ球菌による扁桃炎：白苔を伴う扁桃炎と頸部リンパ節腫脹をきたすが、肝脾腫はふつう伴わない。 ・川崎病：発熱と頸部リンパ節腫脹をきたすが、眼球結膜充血・発疹・口唇の紅潮などがなく、年齢も典型的でない。 ・急性白血病（特に急性リンパ性白血病）や悪性リンパ腫：発熱・リンパ節腫脹・肝脾腫をきたしうるため除外が必要。貧血がないことは白血病らしくない所見だが、血液検査での確認は欠かせない。 ・ネフローゼ症候群：眼瞼浮腫をきたすが、扁桃炎・肝脾腫・リンパ節腫脹は説明できない。

設問への考え方

IMでは、末梢血でリンパ球が増加し、その中に大型で細胞質の豊富な異型リンパ球（主に活性化した細胞傷害性T細胞）が出現するのが特徴である。この所見は末梢血白血球分画（白血球の種類ごとの割合を調べる検査、血液像）で確認できる。同じ検査で、白血病でみられる芽球（幼若な腫瘍細胞）の有無や、細菌感染でみられる好中球増加の有無もわかるため、鑑別にも直結する。選択肢のうち診断に最も有用なのは白血球分画である。

伝染性単核球症（IM）の概要

・病原体：大部分はEBウイルス（ヘルペスウイルス科）の初感染。CMV、HHV-6、HIV急性感染、トキソプラズマなどでも類似の病像（IM様症候群）を呈する。 ・感染経路：主に唾液を介する（kissing disease とよばれる）。乳幼児期の初感染は不顕性か軽症で終わることが多く、思春期〜青年期に初感染すると典型的なIMを発症しやすい。潜伏期は4〜6週程度と長い。 ・症状・所見：発熱、咽頭痛・滲出性扁桃炎（白苔）、頸部リンパ節腫脹（後頸部にも目立つ）、肝脾腫、眼瞼浮腫、ときに発疹。

検査所見

・末梢血：白血球増加、リンパ球増加、異型リンパ球の出現。 ・肝機能：AST・ALT・LDHの上昇（多くの症例で軽度〜中等度の肝機能障害を伴う）。 ・EBウイルス抗体：VCA（ウイルスカプシド抗原）-IgM抗体陽性、VCA-IgG抗体陽性、EBNA（EBV核内抗原）抗体陰性 → 初感染（急性期）を示す。EBNA抗体は感染後数か月してから陽性化するため、陽性なら既感染と判断する。 ・異好抗体（Paul-Bunnell反応）：欧米では診断に用いられるが、日本の小児では陽性率が低く、あまり用いられない。

治療・注意点

・基本は対症療法で、多くは数週間で自然軽快する。 ・扁桃炎を溶連菌感染と誤ってアンピシリンやアモキシシリンを投与すると、高率に薬疹（皮疹）が出現するため避ける。 ・脾腫があるときは、脾破裂の危険があるため、腹部打撲を伴う激しい運動やコンタクトスポーツを一定期間控える。 ・まれな合併症：上気道閉塞（扁桃の著明な腫大）、血球貪食性リンパ組織球症、慢性活動性EBウイルス感染症など。

EBウイルスと関連する疾患

IMのほか、Burkitt リンパ腫、上咽頭癌、Hodgkin リンパ腫の一部、節外性NK/T細胞リンパ腫（鼻型）、移植後リンパ増殖性疾患、胃癌の一部などとの関連が知られている。