移植肝を守れるか―「断酒不能」が肝移植の扉を閉ざす理由

本問は、成人に対する肝移植がどのような疾患・状況で適応となり、どのような場合に適応外となるかを問う問題である。「適応でないもの」を選ぶ点に注意する。 肝移植は、ほかの治療法では救命や生活の質の改善が見込めない進行性・不可逆的な肝疾患に対して行われる最終的な治療である。適応を考える際には次の2つの視点が必要である。

1. 疾患として適応になりうるか

・非代償性肝硬変（ウイルス性、アルコール性、自己免疫性など） ・胆汁うっ滞性疾患（原発性胆汁性胆管炎、原発性硬化性胆管炎、胆道閉鎖症術後など） ・代謝性疾患（Wilson病、家族性アミロイドポリニューロパチー、尿素サイクル異常症など） ・急性肝不全（劇症肝炎など） ・一定の基準を満たす肝細胞癌（ミラノ基準など） ・その他、肝実質が高度に置き換わった多発性肝嚢胞など

2. 患者側の条件を満たすか（禁忌・適応除外）

移植後には生涯にわたる免疫抑制薬の服用と通院が必要となり、提供される肝臓は貴重な資源でもある。そのため、肝外の悪性腫瘍、コントロールできない活動性感染症、重篤な心肺疾患などに加え、移植肝を再び障害する行動（飲酒や薬物乱用）が続くと予想される場合は適応とならない。 アルコール性肝硬変自体は肝移植の対象疾患となりうるが、断酒ができていない患者では移植後の再飲酒によって移植肝が再び障害されるおそれが高く、服薬の遵守も期待しにくい。このため一定期間の断酒の継続と、移植後も飲酒しないと見込めることが前提条件とされている。したがって「断酒不能な」アルコール性肝硬変は適応外であり、正解はeである。

肝移植の種類

・生体肝移植: 健康な親族などから肝臓の一部を提供してもらう方法。日本では肝移植の大部分を占めてきた。 ・脳死肝移植: 脳死と判定されたドナーから肝臓を提供される方法。日本臓器移植ネットワークに登録し、医学的緊急度などに基づいて配分される。

肝移植の主な適応疾患（成人）

・肝硬変: HBV・HCVによるもの、アルコール性、非アルコール性脂肪肝炎（NASH、現在はMASHとも呼ばれる）、自己免疫性肝炎など ・胆汁うっ滞性疾患: 原発性胆汁性胆管炎（PBC）、原発性硬化性胆管炎（PSC） ・急性肝不全（劇症肝炎） ・代謝性疾患: Wilson病、家族性アミロイドポリニューロパチー、尿素サイクル異常症など ・肝細胞癌: ミラノ基準（単発で5cm以下、または3個以下でいずれも3cm以下、かつ脈管侵襲・肝外転移なし）などを満たすもの ・その他: Budd-Chiari症候群、重症の多発性肝嚢胞など

肝移植の主な禁忌・適応除外

・肝臓以外の悪性腫瘍（治療後一定期間を経たものを除く）、肝外転移を伴う肝癌 ・制御できない活動性の感染症（敗血症など） ・重篤な心肺疾患など、手術に耐えられない全身状態 ・アルコールや薬物の依存が続いている場合 ・免疫抑制薬の服薬や通院を継続できない、十分な支援体制がないなど社会的・心理的な問題

重症度評価

肝移植の必要性や優先度の評価には、Child-Pugh分類やMELDスコア（血清ビリルビン値、PT-INR、血清クレアチニン値などから算出する予後予測スコア）が用いられる。