心尖へ下る一本の道―冠動脈造影で前下行枝を見抜く
第113回医師国家試験 C問題 第61問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，60～62の問いに答えよ。 52歳の男性。歩行時の胸痛を主訴に来院した。 現病歴：1週間前から階段を昇ったときに前胸部痛を感じていた。前胸部痛は下顎にも放散し，安静にすると1分程度で消失していた。4日前から平地歩行でも胸痛が出現。今朝からは安静時にも2～3分続く症状が出現するようになったため，家族に付き添われて来院した。 既往歴：3年前から高血圧症で，カルシウム拮抗薬とアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬を内服中。 生活歴：喫煙は15本/日を30年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父親が脂質異常症。 現症：身長168cm，体重88kg。脈拍72/分，整。血圧136/78mmHg。呼吸数28/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球450万，Hb 14.5g/dL，Ht 42％，白血球6,800，血小板25万。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL，アルブミン4.0g/dL，AST 25U/L，ALT 20U/L，尿素窒素15mg/dL，クレアチニン1.0mg/dL，総コレステロール280mg/dL，トリグリセリド150mg/dL，HDL コレステロール54mg/dL，CK 128U/L（基準30～140），尿酸6.6mg/dL。心電図で洞調律，心拍数84/分，整。V1，V2，V3，V4に軽度のST低下を認める。
冠動脈造影検査が施行された。冠動脈造影像を別に示す。 矢印で示す血管はどれか。
- a.左冠動脈前下行枝
- b.左冠動脈主幹部
- c.左冠動脈回旋枝
- d.右冠動脈
- e.中隔枝
対話形式の解説
ドクター
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冠動脈造影で血管を同定するには、分岐元・走行方向・出している枝の3点を順に追うことが基本です。左冠動脈主幹部は左Valsalva洞から出てすぐ前下行枝と回旋枝に分かれ、前下行枝は中隔枝と対角枝を出しながら心臓前面を心尖部へ下り、回旋枝は房室間溝に沿って後方へ回り込みます。本例の矢印は主幹部分岐後に心尖部へ向かう本幹で、前下行枝の高度狭窄を示しており、V1〜V4のST低下とも整合します。前下行枝は前壁・心尖部・心室中隔前方、回旋枝は側壁〜後壁、右冠動脈は右室・下壁を灌流するという対応を、心電図誘導と組み合わせて理解しておくと、責任血管の推定や合併症の予測に役立ちます。冠動脈の解剖と灌流域の知識は、急性冠症候群の診断から治療方針の決定までを支える土台です。
解答・解説
正解はaです
症例の整理
52歳男性。1週間前に階段昇降時の前胸部痛（下顎に放散、安静約1分で消失）として始まり、4日前から平地歩行でも、当日朝からは安静時にも2～3分続く発作が起こるようになった。新規発症で急速に増悪し、安静時にも出現していることから不安定狭心症（急性冠症候群）が考えられる。高血圧症、喫煙（Brinkman指数450）、肥満（BMI約31）、高LDLコレステロール血症（Friedewald式で約196mg/dL）と冠危険因子が重なる。心電図ではV1～V4に軽度のST低下があり、CKは正常範囲である。胸部誘導V1～V4は心室中隔から前壁を反映し、この領域を灌流するのは主に左冠動脈前下行枝であるため、責任血管として前下行枝病変がまず予想される。
画像の読み方
提示された冠動脈造影は2枚で、左は左冠動脈造影、右は右冠動脈造影である。 ・左冠動脈造影：カテーテル先端から造影された短い太い幹（左冠動脈主幹部）が二股に分かれる。一方は心尖部に向かって心臓の前面を下り、途中で心室中隔へ向かう細い枝（中隔枝）と、側壁へ向かう枝（対角枝）を出している。これが前下行枝である。もう一方は房室間溝に沿って後方へ回り込む回旋枝である。矢印は、主幹部から分かれた後の前下行枝の近位～中間部を指しており、同部位に強い狭窄を認める。 ・右冠動脈造影：右冠動脈は全体に明らかな有意狭窄を認めない。
設問の考え方
矢印の血管がどこから分岐し、どの方向へ走行しているかを追えばよい。左冠動脈主幹部から分かれ、心室中隔の枝を出しながら心尖部へ向かう血管であることから前下行枝と判断できる。これは心電図の前胸部誘導のST低下とも整合する。
選択肢考察
- ○a. 左冠動脈前下行枝
矢印の血管は左冠動脈主幹部から分岐し、中隔枝や対角枝を出しながら心臓前面を心尖部に向かって走行している。これは前下行枝の走行であり、矢印部に高度狭窄を認める。前下行枝は前壁と心室中隔の前方2/3程度を灌流するため、V1～V4のST低下という心電図所見とも一致する。
- ×b. 左冠動脈主幹部
主幹部は左Valsalva洞（大動脈洞）から出てすぐ前下行枝と回旋枝に分かれる、長さ1cm前後の短い幹である。造影像ではカテーテル先端直後の太い部分に当たり、矢印はそれより末梢の分岐後の血管を指しているため誤りである。
- ×c. 左冠動脈回旋枝
回旋枝は主幹部から分かれた後、左房室間溝に沿って左側・後方へ回り込み、鈍角枝（左室側壁へ向かう枝）を出す。矢印の血管は心臓前面を心尖部へ向かう走行で、回旋枝とは走行が異なる。
- ×d. 右冠動脈
右冠動脈は右Valsalva洞から起始し、右房室間溝を走って下壁・右室を灌流する。本例では別の画像（右冠動脈造影）で示されており、矢印が付された左冠動脈造影の血管ではない。また右冠動脈には有意狭窄を認めない。
- ×e. 中隔枝
中隔枝は前下行枝から心室中隔内へ向かって垂直に近い角度で分かれる細い枝である。矢印が指すのは中隔枝を分岐させている太い本幹そのものであり、中隔枝ではない。
冠動脈の解剖と灌流域
・左冠動脈主幹部（LMT）：左Valsalva洞から起始し、前下行枝と回旋枝に分かれる。ここの病変は左室の広範囲を虚血に陥らせるため重症である。 ・左冠動脈前下行枝（LAD）：前室間溝を下行し心尖部に至る。中隔枝（心室中隔の前方約2/3）と対角枝（前側壁）を出し、左室前壁・心室中隔・心尖部を灌流する。 ・左冠動脈回旋枝（LCX）：左房室間溝を後方へ回り、鈍角枝などを出して左室側壁～後壁を灌流する。 ・右冠動脈（RCA）：右房室間溝を走行し、右室・左室下壁を灌流する。多くの人で洞結節枝・房室結節枝を出すため、閉塞時に徐脈や房室ブロックを起こしやすい。
心電図誘導と責任血管の対応（目安）
・V1～V4（前壁中隔）：前下行枝 ・I、aVL、V5、V6（側壁）：回旋枝または対角枝 ・II、III、aVF（下壁）：右冠動脈（一部は回旋枝） なお、ST低下は虚血の部位を正確に示さないことも多く、ST上昇ほど局在診断の精度は高くない点に注意する。
冠動脈造影の撮影方向
冠動脈は立体的に走行するため、右前斜位（RAO）・左前斜位（LAO）にそれぞれ頭側・尾側の角度を組み合わせ、複数方向から撮影して重なりを避ける。前下行枝の評価には頭側（cranial）の角度をつけた像がよく用いられる。
POINT
・前下行枝：主幹部から分かれ、中隔枝と対角枝を出しながら心尖部へ向かう ・回旋枝：房室間溝を後方へ回り込む ・V1～V4の虚血性変化は前下行枝病変を示唆する ・中隔枝は前下行枝の枝であり、本幹と区別する