「よじ登って立つ」5歳児―腓腹筋の肥大とCK高値が示すDuchenne型筋ジストロフィー
第113回医師国家試験 B問題 第39問
国試問題にチャレンジ
5歳の男児。走るのが遅いことを心配した母親に連れられて来院した。1年前から転びやすいことに母親は気づいていた。先日の運動会で他の子どもに比べて走るのが著しく遅いことが心配になり来院した。周産期，乳児期には特記すべきことはない。母方叔父が心不全により25歳で死亡。身長104cm，体重17kg。体温36.8℃。咽頭に発赤を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。腱反射に異常を認めない。下腿の肥大を認める。血液所見：赤血球468万，Hb 12.6g/dL，Ht 37％，白血球9,800，血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL，アルブミン3.8g/dL，AST 436U/L，ALT 478U/L，CK 12,300IU/L（基準46～230），尿素窒素9mg/dL，クレアチニン0.4mg/dL。 患児に認められる所見はどれか。
- a.Albright徴候
- b.登はん性起立
- c.スカーフ徴候
- d.Horner徴候
- e.筋強直現象
対話形式の解説
ドクター
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幼児期の男児で転びやすい、走るのが遅いといった症状があり、母方男性親族の若年心不全、腓腹筋の仮性肥大、血清CKの著明高値を伴う場合は、X連鎖劣性のDuchenne型筋ジストロフィーを考えます。近位筋優位の筋力低下により、手で脚をよじ登るように立ち上がる登はん性起立（Gowers徴候）が特徴的です。スカーフ徴候はfloppy infant、筋強直現象は筋強直性ジストロフィー、Albright徴候は偽性副甲状腺機能低下症、Horner徴候は眼交感神経路の障害と、徴候と疾患を対応させて整理しておきましょう。また筋疾患ではAST・ALTも筋由来で上昇するため、肝障害と誤認しないことが重要です。進行すると呼吸不全や心筋障害が予後を左右するため、早期診断と多職種による長期的な管理につなげる意義は大きいです。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・5歳男児。4歳頃から転びやすく、走るのが同年齢の子どもより著しく遅い。→ 幼児期に始まり進行する運動機能の低下（主に下肢）。 ・周産期・乳児期には異常がない。→ 出生直後から筋緊張低下を示す疾患（floppy infant：先天性ミオパチー、福山型などの先天性筋ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症Ⅰ型など）は考えにくい。 ・母方の叔父が25歳で心不全により死亡。→ 母親を介して男性に伝わるX連鎖劣性遺伝と、心筋が侵される疾患が示唆される。 ・身長・体重は年齢相当で、全身状態は良好。 ・腱反射は正常（脊髄性筋萎縮症など下位運動ニューロン疾患では低下・消失しやすい）。 ・下腿の肥大（腓腹筋の仮性肥大）。 ・CK 12,300IU/Lと基準上限の50倍以上に上昇し、AST・ALTも高値である。AST・ALTは骨格筋にも含まれるため、肝障害ではなく筋の壊死に由来すると考えられる。
診断
X連鎖劣性の家族歴、幼児期発症の近位筋優位の筋力低下、腓腹筋の仮性肥大、著明な血清CK高値から、Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）が最も考えられる。同じジストロフィン遺伝子異常によるBecker型は発症が遅く経過も軽いことが多く、CK上昇もDMDほど著明でないことが多い。
設問の考え方
DMDは腰帯筋（骨盤周囲の筋）や大腿の近位筋から筋力が低下するため、床から立ち上がる際に特徴的な動作がみられる。選択肢のうち、ほかの所見がどの疾患に結びつくかを整理すると正解が導ける。
選択肢考察
- ×a. Albright徴候
Albright徴候（ナックルサイン）は、第4・第5中手骨が短いため、握りこぶしを作ったときに第4・5指の付け根の突出（ナックル）がみられず、くぼんで見える所見である。偽性副甲状腺機能低下症（Albright遺伝性骨異栄養症：低身長、円形顔貌、短指症などを伴う）で認められ、筋ジストロフィーとは関係がない。
- ○b. 登はん性起立
登はん性起立（Gowers徴候）は、床に座った姿勢やしゃがんだ姿勢から立ち上がる際、まず両手を床について腰を持ち上げ、次に両手を膝・大腿へと順に当てて、自分の脚をよじ登るように体幹を起こす動作である。腰帯筋・大腿四頭筋・殿筋など近位筋の筋力低下を手で補うために生じる。DMDでは近位筋が早期から障害されるため、幼児期から特徴的にみられる。
- ×c. スカーフ徴候
スカーフ徴候は、仰臥位の乳児の手を持って反対側の肩の方へ引くと、腕がスカーフのように首に巻き付き、肘が正中線を大きく越える所見である。筋緊張が低下したfloppy infant（先天性ミオパチー、先天性筋ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症Ⅰ型、Down症候群など）でみられる。本例は乳児期に異常がなく、幼児期に発症しているため該当しない。
- ×d. Horner徴候
Horner徴候（Horner症候群）は、眼へ向かう交感神経路の障害によって、障害側に縮瞳、眼瞼下垂（瞼裂狭小）、眼球陥凹（見かけ上）、顔面の発汗低下が生じるものである。肺尖部腫瘍（Pancoast腫瘍）、Wallenberg症候群、頸部の外傷・腫瘍などが原因となり、筋ジストロフィーではみられない。
- ×e. 筋強直現象
筋強直現象（ミオトニア）は、筋が一度収縮するとすぐに弛緩できない現象である。強く手を握った後に手をすぐ開けない把握ミオトニアや、母指球を打腱器で叩くと母指が内転したまましばらく戻らない叩打ミオトニアとして確認する。筋強直性ジストロフィー（常染色体顕性遺伝、遠位筋優位の筋力低下、斧様顔貌など）や先天性ミオトニアの特徴であり、DMDではみられない。
Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）
・原因：X染色体短腕（Xp21）にあるジストロフィン遺伝子の変異で、筋細胞膜を支えるジストロフィン蛋白がほぼ欠損する。筋線維が収縮のたびに壊れやすくなり、壊死と再生を繰り返しながら脂肪・線維組織に置き換わる。 ・遺伝形式：X連鎖劣性。患者はほぼ男児で、約1/3は突然変異による孤発例とされる。出生男児約3,500人に1人程度。 ・経過：2〜5歳頃に転びやすい、走れない、階段を上りにくいなどで気づかれる。登はん性起立、動揺性歩行（腰を左右に振って歩く）、腰椎前弯の増強、尖足がみられる。10歳前後で歩行不能となることが多い。その後、側弯、関節拘縮、呼吸筋障害、拡張型心筋症様の心筋障害が進行し、呼吸不全・心不全が主な死因となる。人工呼吸管理などの進歩で生命予後は延長し、30歳代以降まで生存する例が増えている。 ・所見：腓腹筋の仮性肥大（筋が脂肪・結合組織に置換されて太く見える）、血清CKの著明高値（発症前の乳幼児期から高い）。AST・ALT・LDH・アルドラーゼも筋由来で上昇するため、肝疾患と誤認されることがある。知的障害を伴う例もある。 ・診断：遺伝子検査（MLPA法による欠失・重複の検出など）、筋生検（ジストロフィン免疫染色で欠損）。 ・治療：副腎皮質ステロイドによる運動機能低下の抑制、リハビリテーション、呼吸管理、心筋障害への薬物治療。エクソン53スキッピング薬（ビルトラルセン）など、特定の遺伝子変異に対する薬も使われるようになっている。
Becker型筋ジストロフィー
同じジストロフィン遺伝子の変異だが、ジストロフィンが量的・質的に部分的に保たれるため、発症が遅く（多くは5歳以降〜成人）、進行も緩やかである。
各徴候の整理
・登はん性起立（Gowers徴候）：近位筋（腰帯筋）の筋力低下 → DMDなど ・スカーフ徴候：乳児の筋緊張低下 → floppy infant ・Albright徴候：第4・5中手骨の短縮 → 偽性副甲状腺機能低下症 ・Horner徴候：眼交感神経路の障害 → 縮瞳・眼瞼下垂・眼球陥凹 ・筋強直現象（ミオトニア）：筋強直性ジストロフィー、先天性ミオトニア
POINT
・幼児期の男児、転びやすい・走れない、腓腹筋の仮性肥大、CK著明高値、母方男性親族の若年心不全 → Duchenne型筋ジストロフィー。 ・近位筋優位の筋力低下により登はん性起立（Gowers徴候）を認める。 ・筋疾患ではAST・ALTも筋由来で上昇し、肝障害と誤認しないこと。 ・スカーフ徴候はfloppy infant、筋強直現象は筋強直性ジストロフィー、Albright徴候は偽性副甲状腺機能低下症。