黄疸を見たらまず「胆管は太いか」―閉塞性黄疸の検査はプローブ1本から

所見の整理

・60歳の男性。家族に黄疸を指摘されて受診（自覚症状に乏しい黄疸） ・15年前から糖尿病で経口糖尿病薬を内服中。現在の血糖153mg/dL、HbA1c 7.4％とコントロールは不良 ・バイタルサインは安定し、発熱はない。眼球結膜黄染、右季肋部に軽度の圧痛 ・総ビリルビン5.8mg/dL、直接ビリルビン3.7mg/dLで直接（抱合型）ビリルビン優位の上昇 ・胆道系酵素（ALP 689U/L、γ-GTP 243U/L）が基準値の約2〜5倍と著明に上昇しているのに対し、AST 48U/L・ALT 65U/Lは軽度上昇にとどまる ・白血球7,500と正常、CRP 1.1mg/dLとごく軽度の上昇（急性胆管炎を強く示唆する炎症所見はない） ・尿素窒素45mg/dL、クレアチニン3.5mg/dLと高度の腎機能障害（推算GFRはおよそ15mL/分/1.73m²程度） ・Hb 10.8g/dLの軽度貧血（腎性貧血の関与も考えられる）

診断のプロセス

直接ビリルビン優位の黄疸に胆道系酵素の優位な上昇を伴っており、胆汁うっ滞、特に胆管が物理的に塞がれた閉塞性黄疸がまず考えられる。発熱や白血球増加がないため、急性胆管炎を伴わない、比較的ゆっくり進行した閉塞が示唆される。 原因としては、総胆管結石、膵頭部癌、胆管癌、乳頭部癌などが鑑別に挙がる。本例は高齢に差しかかった男性で、腹痛の乏しい無症候性の黄疸であること、糖尿病のコントロールが悪化していることから、膵頭部癌を特に念頭に置くべきである（膵癌では糖尿病の新規発症や既存糖尿病の増悪がみられることがある）。

設問の考え方

閉塞性黄疸が疑われたら、まず胆管が拡張しているか（肝外か肝内か）、閉塞の部位と原因（結石・腫瘤）はどこかを調べる。その最初の検査として選ぶべきなのは、非侵襲的で放射線被曝も造影剤も不要、ベッドサイドで迅速に繰り返し行える腹部超音波検査である。本例はさらに高度の腎機能障害があり、ヨード造影剤を用いる造影CTは造影剤腎症（造影剤による急性腎障害）の危険が高い。この点からも、まず超音波検査で胆管拡張と閉塞部位を評価し、その結果に応じてMRCP、超音波内視鏡（EUS）、ERCPへと進めるのが妥当である。

黄疸の鑑別の基本

・間接ビリルビン優位：溶血性貧血、体質性黄疸（Gilbert症候群など） ・直接ビリルビン優位：肝細胞障害（ウイルス性肝炎など、AST・ALTが優位に上昇）、肝内胆汁うっ滞（PBC、薬剤性など）、閉塞性黄疸（ALP・γ-GTPが優位に上昇） ・肝内胆汁うっ滞と閉塞性黄疸は血液検査だけでは区別しにくく、画像で胆管拡張の有無を確認することが分かれ目になる。

閉塞性黄疸の検査の進め方

腹部超音波検査（胆管拡張・閉塞部位のスクリーニング）→ 造影CT（腫瘍の進展・転移評価。腎機能を考慮）・MRCP（胆管膵管の全体像）→ 超音波内視鏡（EUS：膵頭部・乳頭部の小病変の評価、EUS下穿刺吸引による組織採取）→ ERCP（組織診断、減黄処置、結石除去など）

閉塞性黄疸の主な原因と特徴

・総胆管結石：右季肋部痛・発熱を伴いやすい。急性胆管炎（Charcotの三徴：発熱、黄疸、右上腹部痛）を起こしやすい。 ・膵頭部癌：無痛性黄疸、体重減少、糖尿病の新規発症・増悪、Courvoisier徴候（無痛性に腫大した胆嚢を触知）。腫瘍マーカーはCA19-9など。 ・胆管癌・十二指腸乳頭部癌：無痛性黄疸。乳頭部癌では腫瘍の脱落により黄疸が変動することがある。

腎機能障害と造影剤

・ヨード造影剤：eGFR 30mL/分/1.73m²未満では造影剤腎症のリスクが高く、必要性を慎重に判断し、施行時は輸液などの予防策を講じる。ビグアナイド薬服用者では乳酸アシドーシスの予防のため一時休薬する。 ・ガドリニウム造影剤（造影MRI）：高度腎機能障害では腎性全身性線維症（NSF）のリスクがある。MRCP自体は造影剤を必要としない。