感冒のあとの「じりじり」した胸痛―聴診器が拾う心膜のこすれ合う音

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  Ⅰ音の亢進

   誤り。Ⅰ音は房室弁（僧帽弁・三尖弁）が閉じるときの音である。房室弁が大きく開いた位置から勢いよく閉じる状況で大きくなり、僧帽弁狭窄症、PQ時間が短い状態（WPW症候群など）、心拍出の亢進する状態（発熱、貧血、甲状腺機能亢進症、脚気など）で亢進する。本例は発熱があるので軽度の亢進はありうるが、心膜炎に特異的な所見ではなく、「最も予想される」ものではない。

2. ×b.  Ⅱ音の奇異性分裂

   誤り。Ⅱ音は大動脈弁成分（ⅡA）と肺動脈弁成分（ⅡP）からなる。正常では吸気時に静脈還流が増えて右室の駆出時間が延び、ⅡPが遅れるため、吸気時にⅡA→ⅡPの順で分裂する（生理的分裂）。左室の駆出が遅れる病態、すなわち左脚ブロック、高度の大動脈弁狭窄症、右室ペーシングなどではⅡAがⅡPより遅れ、呼気時に分裂し吸気時に分裂が狭くなる。これを奇異性分裂という。心膜炎とは関係しない。

3. ○c.  心膜摩擦音

   正解。炎症を起こした臓側心膜と壁側心膜が心臓の拍動に伴ってこすれ合うことで生じる、ひっかくような、あるいは革や紙をこするような高調の音である。典型例では心房収縮期・心室収縮期・心室拡張早期の3成分からなり、機関車の走行音にたとえられる（機関車様雑音）。胸骨左縁下部で、前傾した坐位、呼気終末に聴取しやすく、時間とともに強さが変わりやすい。急性心膜炎の診断基準の一項目でもあるが、聴取率は高くないため、聞こえなくても心膜炎は否定できない。心膜液が大量になると消失することがある一方、ある程度の液貯留があっても聴取されることはある。

4. ×d.  連続性雑音

   誤り。連続性雑音は、Ⅱ音をまたいで収縮期から拡張期まで途切れずに聞こえる雑音である。心周期を通して圧の高い系から低い系へ血液が流れ続けるシャントで生じ、動脈管開存症、Valsalva洞動脈瘤破裂、冠動静脈瘻などが代表である。心膜摩擦音も収縮期・拡張期の両方に聞こえうるが、成因も音質も異なる。

5. ×e.  頸部に放散する収縮期雑音

   誤り。大動脈弁狭窄症に典型的な所見である。狭い大動脈弁口を血液が通過する際に生じる駆出性（漸増漸減型）の収縮期雑音で、胸骨右縁第2肋間で最もよく聞こえ、血流の方向に沿って頸部（頸動脈）へ放散する。本例の病歴・心電図とは合わない。