叩けば痛む、触れれば脈打つ―腹部診察所見を病態から読み解く
第113回医師国家試験 B問題 第13問
国試問題にチャレンジ
疾患と腹部診察所見の組合せで正しいのはどれか。
- a.肝膿瘍 ―― 叩打痛
- b.胆嚢炎 ―― 脾腫大
- c.膵尾部癌 ―― 胆嚢触知
- d.腹部大動脈瘤 ―― 腹壁静脈怒張
- e.Krukenberg腫瘍 ―― 拍動触知
対話形式の解説
ドクター
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肝膿瘍では肝臓の腫大と被膜の伸展・炎症により、右季肋部に手掌を当てて拳で叩くと痛みが誘発される肝叩打痛がみられ、弛張熱や右季肋部痛、肝腫大を伴います。急性胆嚢炎の代表的所見はMurphy徴候であり、黄疸を伴う無痛性胆嚢腫大（Courvoisier徴候）は膵頭部癌など胆嚢管合流部より下流の胆道閉塞でみられ、膵尾部癌では通常生じません。腹部の拍動性腫瘤は腹部大動脈瘤、腹壁静脈怒張は門脈圧亢進症や下大静脈閉塞の所見で、胃癌などの卵巣転移であるKrukenberg腫瘍に拍動はありません。また、Charcot三徴は胆嚢炎ではなく急性胆管炎の所見である点も混同しやすいポイントです。所見を「なぜ生じるか」という病態から理解しておくことが、腹部診察を実際の鑑別診断に結びつける力になります。
解答・解説
正解はaです
腹部の身体診察所見と、その所見を生じる代表的な疾患との対応を問う問題である。腹部診察は視診→聴診→打診→触診の順に行い、それぞれに疾患特異性の高い所見がある。正しい組合せを選ぶには、「なぜその所見が生じるのか」という病態の理解が役に立つ。 ・叩打痛：炎症や腫大のある臓器を、手掌を当ててその上から拳で軽く叩いたときに生じる痛み。肝臓では右季肋部、腎臓では肋骨脊柱角（CVA）で確認する。 ・脾腫：門脈圧亢進症、溶血性貧血、感染症（伝染性単核球症、マラリアなど）、血液腫瘍などで生じる。 ・胆嚢触知（無痛性胆嚢腫大）：膵頭部や遠位胆管など、胆嚢管合流部より下流で胆道が閉塞したときに生じる。 ・腹壁静脈怒張：門脈圧亢進症による側副血行路や、下大静脈閉塞などで生じる。 ・拍動性腫瘤：腹部大動脈瘤に特徴的である。 これらを踏まえると、炎症で腫大した肝臓に振動刺激が加わって痛みが誘発される「肝膿瘍―叩打痛」が正しい組合せである。他の選択肢は、所見と疾患の対応がずれている（たとえば拍動触知は腹部大動脈瘤、腹壁静脈怒張は門脈圧亢進症、胆嚢触知は膵頭部癌の所見である）。
選択肢考察
- ○a. 肝膿瘍 ―― 叩打痛
肝膿瘍は肝実質内に膿が貯留する疾患で、細菌性（胆道感染からの上行性が多く、起炎菌は大腸菌、Klebsiella pneumoniaeなど）とアメーバ性（赤痢アメーバ。男性同性間性的接触や流行地への渡航歴が手がかり）に大別される。症状は弛張熱、悪寒戦慄、右季肋部痛、全身倦怠感などで、診察では肝腫大と肝叩打痛を認める。肝叩打痛は、右季肋部に手掌を当て、その上から反対の手の拳で軽く叩くと痛みが誘発される所見であり、膿瘍による肝被膜の伸展や炎症を反映する。したがって正しい組合せである。
- ×b. 胆嚢炎 ―― 脾腫大
急性胆嚢炎は胆石の胆嚢頸部・胆嚢管への嵌頓などを契機に生じ、右季肋部痛（心窩部痛）、発熱、悪心・嘔吐を呈する。特徴的な腹部所見はMurphy徴候（右季肋部を圧迫したまま深吸気させると、痛みのために吸気が途中で止まる）であり、右季肋部の圧痛や筋性防御、腫大した胆嚢を触れることもある。脾腫大は門脈圧亢進症、血液疾患、全身性感染症などでみられる所見で、胆嚢炎に特徴的なものではない。
- ×c. 膵尾部癌 ―― 胆嚢触知
黄疸を伴って無痛性に腫大した胆嚢を触知する所見はCourvoisier徴候と呼ばれ、膵頭部癌や遠位胆管癌、乳頭部癌など、胆嚢管合流部より下流で総胆管が閉塞したときにみられる。胆汁がうっ滞して胆嚢が緩徐に拡張するためである。膵尾部は胆道から離れているため、膵尾部癌では閉塞性黄疸や胆嚢腫大は通常生じない。膵体尾部癌は症状が乏しく、進行してから腹痛・腰背部痛、体重減少、上腹部腫瘤などで見つかることが多い。
- ×d. 腹部大動脈瘤 ―― 腹壁静脈怒張
腹部大動脈瘤は多くが無症状で、診察上の特徴は臍周囲から上腹部に触れる拍動性腫瘤である（聴診で血管雑音を聴取することもある）。腹壁静脈怒張は、肝硬変などによる門脈圧亢進症で臍周囲に放射状の側副血行路が発達した所見（メドゥーサの頭）や、下大静脈閉塞（Budd-Chiari症候群など）でみられるもので、腹部大動脈瘤の所見ではない。
- ×e. Krukenberg腫瘍 ―― 拍動触知
Krukenberg腫瘍は、胃癌（とくに印環細胞癌）や大腸癌などの消化管癌が卵巣に転移したもので、両側性に生じることが多い。下腹部腫瘤、腹部膨満感、下腹部痛などを呈し、腹水を伴うこともあるが、充実性腫瘍であり拍動は触知しない。腹部の拍動触知は腹部大動脈瘤に特徴的な所見である。
腹部診察で押さえたい人名つき徴候
・Murphy徴候：右季肋部を圧迫しながら深吸気させると痛みで吸気が止まる。急性胆嚢炎。 ・Courvoisier徴候：閉塞性黄疸に伴う無痛性の胆嚢腫大の触知。膵頭部癌、遠位胆管癌、乳頭部癌。 ・Blumberg徴候：腹壁をゆっくり圧迫して急に離すと痛みが増強する（反跳痛）。腹膜刺激徴候。 ・Rovsing徴候：左下腹部を圧迫すると右下腹部痛が増強する。急性虫垂炎。 ・Cullen徴候（臍周囲）、Grey-Turner徴候（側腹部）の皮下出血斑：重症急性膵炎など後腹膜出血。 ・Kehr徴候：脾破裂などで左肩に放散する痛み。
肝膿瘍の整理
・細菌性：胆道系感染（胆管炎）からの上行性が最多。高齢者、糖尿病患者に多い。肝右葉に多い。治療は抗菌薬と経皮的ドレナージ。 ・アメーバ性：赤痢アメーバによる。膿は「アンチョビペースト様」と表現される。治療はメトロニダゾール。 ・症状：弛張熱、右季肋部痛、肝腫大、肝叩打痛。画像では超音波・CTで低吸収域（造影CTで辺縁がリング状に造影される）。
胆嚢炎と胆管炎の区別
急性胆嚢炎の典型的所見はMurphy徴候である。一方、発熱・黄疸・右上腹部痛のCharcot三徴は急性胆管炎の所見であり、これにショックと意識障害が加わったものがReynolds五徴（重症胆管炎）である。両者を混同しないこと。
腹壁静脈怒張の血流方向
門脈圧亢進症では臍を中心に放射状（臍より上は上向き、下は下向き）に流れる。下大静脈閉塞では下腹部・側腹部の静脈が下から上へ向かって流れる。
POINT
・肝膿瘍：弛張熱、右季肋部痛、肝腫大、肝叩打痛。 ・急性胆嚢炎：Murphy徴候。 ・無痛性胆嚢腫大（Courvoisier徴候）は膵頭部癌など下部胆道閉塞で生じ、膵尾部癌ではみられない。 ・腹部の拍動性腫瘤は腹部大動脈瘤、腹壁静脈怒張は門脈圧亢進症。 ・Krukenberg腫瘍は胃癌などの卵巣転移で、拍動はない。