左右で違う血圧が告げる血管の炎症―若年女性の不明熱から高安動脈炎を見抜く
第113回医師国家試験 A問題 第55問
国試問題にチャレンジ
29歳の女性。発熱と左上肢の倦怠感とを主訴に来院した。2週間前から37℃台の発熱が続いていた。市販の感冒薬を内服していたが，改善しなかった。7日前から左上肢の倦怠感を自覚するようになった。3日前から発熱が38℃台となったため受診した。体温38.1℃。脈拍88/分，整。血圧：右上肢92/46mmHg，左上肢64/34mmHg。呼吸数16/分。左頸部に血管雑音を聴取する。橈骨動脈の触知に左右差があり，左が減弱している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。皮疹を認めない。尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球403万，Hb 10.0g/dL，Ht 30％，白血球10,900（桿状核好中球28％，分葉核好中球47％，好酸球1％，好塩基球1％，単球7％，リンパ球16％），血小板46万。血液生化学所見：尿素窒素13mg/dL，クレアチニン0.5mg/dL。免疫血清学所見：CRP 11mg/dL，抗核抗体陰性，リウマトイド因子〈RF〉陰性。胸部造影CTの水平断像（A）及び冠状断像（B）を別に示す。 最も考えられるのはどれか。
- a.Behçet病
- b.悪性関節リウマチ
- c.結節性多発動脈炎
- d.顕微鏡的多発血管炎
- e.高安動脈炎〈大動脈炎症候群〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
若年女性に原因のはっきりしない発熱と強い炎症反応があり、上肢血圧の左右差、片側の脈拍減弱、頸部血管雑音を伴う場合は、大動脈とその第1分枝を侵す大型血管炎である高安動脈炎を考えます。造影CTなどで鎖骨下動脈や総頸動脈の壁肥厚・狭窄を確認し、動脈硬化などを除外することが診断の要です。血管炎は侵される血管の太さで整理し、大型は高安動脈炎・巨細胞性動脈炎、中型は結節性多発動脈炎、小型は顕微鏡的多発血管炎などのANCA関連血管炎、Behçet病は静脈病変や動脈瘤が目立つ多様な血管を侵す血管炎と位置づけると鑑別しやすくなります。合併症として大動脈弁閉鎖不全症や腎血管性高血圧が重要で、治療はステロイドを基本に免疫抑制薬やトシリズマブを併用します。初期は不明熱として見逃されやすいため、両腕の脈と血圧を比べるという基本診察の価値を改めて実感できる問題です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・患者背景：29歳の若年女性。 ・全身の炎症所見：2週間続く発熱（37℃台→38℃台）、市販の感冒薬で改善しない。白血球10,900（好中球優位で桿状核球が多い）、CRP 11mg/dLと高値、血小板46万と増加、Hb 10.0g/dLの貧血（慢性炎症に伴う貧血と考えられる）。 ・血管の所見：左上肢の倦怠感（上肢を使うとだるくなる、いわば上肢の跛行）、上肢血圧の左右差（右92/46mmHg、左64/34mmHgで収縮期約28mmHgの差）、左橈骨動脈拍動の減弱、左頸部の血管雑音。 ・陰性所見：皮疹なし、尿所見正常、腎機能正常（Cr 0.5mg/dL）、抗核抗体陰性、RF陰性、心音・呼吸音正常。 ・画像：胸部造影CTで、大動脈弓から分岐する左鎖骨下動脈を中心に、血管壁の全周性の肥厚と内腔の狭小化を認める。
診断への道筋
感冒薬で改善しない遷延性の発熱と強い炎症反応から、まず感染症・膠原病・悪性腫瘍などの「不明熱」の鑑別が浮かぶ。そこに、上肢血圧の左右差、片側の脈拍減弱、頸部血管雑音が加わることで、大動脈弓とその分枝（鎖骨下動脈・総頸動脈）に狭窄性病変があることが強く示唆される。左上肢の倦怠感は、左鎖骨下動脈の狭窄によって左上肢への血流が不足した虚血症状と解釈できる。造影CTで左鎖骨下動脈の壁肥厚と狭窄が確認され、病変が大型血管にあることが画像でも裏付けられた。 若年者に大動脈分枝の狭窄をきたす原因として、動脈硬化はまず考えにくい。若年女性・炎症反応高値・大動脈とその第1分枝の壁肥厚と狭窄という組み合わせは、大型血管炎である高安動脈炎〈大動脈炎症候群〉に典型的である。腎病変や皮疹がなく、抗核抗体陰性であることも、小型・中型血管炎や全身性エリテマトーデス（SLE）などの膠原病を考えにくくする。
設問の考え方
血管炎は「どの太さの血管が侵されるか」で分類される（Chapel Hill分類、CHCC2012）。本症例は大動脈と主要分枝という大型血管の病変であり、選択肢の中で大型血管炎に該当するのは高安動脈炎のみである。
選択肢考察
- ×a. Behçet病
Behçet病は口腔粘膜の再発性アフタ性潰瘍、皮膚症状（結節性紅斑など）、眼症状（ぶどう膜炎）、外陰部潰瘍の4つを主症状とする疾患である。本症例ではこれらの主症状がまったくみられず、皮疹も認めない。また、Behçet病の特殊型である血管型Behçet病では、深部静脈血栓症など静脈病変が多く、動脈が侵される場合も動脈瘤の形成が目立つ。本症例のような大動脈分枝の壁肥厚・狭窄を主体とする像とは合わない。CHCC2012ではさまざまな太さの血管を侵す「多様な血管を侵す血管炎（variable vessel vasculitis）」に分類される。
- ×b. 悪性関節リウマチ
悪性関節リウマチ（MRA）は、既存の関節リウマチに血管炎などの重い関節外症状（皮膚潰瘍、多発単神経炎、間質性肺炎、胸膜炎、上強膜炎など）を伴う病態を指す日本独自の概念である。前提として関節リウマチがあり、多くはRF高値を示す。本症例は関節症状がなくRFも陰性であり、さらに侵されているのは中小血管ではなく大動脈分枝であるため、否定的である。なお、RFは関節リウマチの約2〜3割で陰性となるため、RF陰性だけで関節リウマチを完全に除外できるわけではないが、本症例では臨床像全体から考えにくい。
- ×c. 結節性多発動脈炎
結節性多発動脈炎（PAN）は中型血管炎の代表で、腎動脈・腸間膜動脈など臓器内の中〜小型の筋性動脈に壊死性血管炎を起こし、血管造影で多発性の小動脈瘤や狭窄を示す。症状は高血圧、腎障害、腹痛、多発単神経炎、皮膚症状（網状皮斑、皮下結節、潰瘍）などである。ANCAは通常陰性で、糸球体腎炎は起こさない。本症例は大動脈とその第1分枝という大型血管の病変であり、PANの病変分布とは一致しない。
- ×d. 顕微鏡的多発血管炎
顕微鏡的多発血管炎（MPA）はANCA関連血管炎の一つで、毛細血管・細動脈・細静脈といった顕微鏡でなければ見えない小型血管を侵す。MPO-ANCA陽性が多く、急速進行性糸球体腎炎（血尿・蛋白尿・腎機能の急速な悪化）や肺胞出血、間質性肺炎、多発単神経炎をきたす。高齢者に多い。本症例は尿所見・腎機能が正常で、病変は大型血管であるため合致しない。
- ○e. 高安動脈炎〈大動脈炎症候群〉
高安動脈炎は大動脈とその主要分枝（鎖骨下動脈、総頸動脈、腎動脈など）、肺動脈を侵す原因不明の大型血管炎で、若年女性に好発する。本症例は29歳女性で、発熱・CRP高値・血小板増加などの全身炎症に加え、上肢の虚血症状（左上肢の倦怠感）、上肢血圧の明らかな左右差（10mmHg以上）、左橈骨動脈拍動の減弱、頸部血管雑音といった典型的な血管所見がそろう。さらに造影CTで左鎖骨下動脈の壁肥厚と狭窄、すなわち大動脈第1分枝の狭窄性病変が確認されており、最も考えられる。
高安動脈炎〈大動脈炎症候群〉の概要
・1908年に眼科医の高安右人が、特異な眼底所見（網膜の血管吻合）と脈拍欠損を伴う若い女性例を報告したことに由来する。国際的にも Takayasu arteritis（TAK）と呼ばれ、日本では「脈なし病」とも呼ばれてきた。 ・疫学：アジアに多く、日本では女性が約8割以上を占め、20歳前後の発症が多い。HLA-B*52との関連が知られている。 ・病態：大動脈壁の外膜〜中膜を主体とする肉芽腫性炎症が起こり、壁が肥厚して狭窄・閉塞をきたす。一方で、中膜が破壊されると拡張や動脈瘤をつくることもある。
症状
・初期（炎症期）：発熱、全身倦怠感、体重減少など非特異的な症状のみのことが多く、不明熱として扱われやすい。 ・血管狭窄期：上肢の脈拍減弱・消失、上肢血圧の左右差、上肢の易疲労感（上肢跛行）、頸部・腹部の血管雑音、頸動脈痛（carotidynia）、めまい・失神など。 ・合併症：大動脈弁閉鎖不全症（大動脈基部の拡張による）、腎動脈狭窄による腎血管性高血圧、異型大動脈縮窄症、肺動脈病変、虚血性心疾患など。上肢の血圧が低くでるため、高血圧は下肢血圧で評価する必要がある。潰瘍性大腸炎の合併も知られる。
検査・診断
・血液検査：CRP上昇、赤沈亢進、白血球増多、血小板増加、貧血など。特異的な自己抗体はない。 ・画像：造影CT・MRA・超音波で大動脈やその分枝の壁肥厚、狭窄・閉塞、拡張を確認する。頸動脈超音波では総頸動脈壁の全周性肥厚（マカロニサイン）が特徴的である。FDG-PETは炎症の活動性評価に有用である。 ・診断の要点は、大動脈とその第1分枝のいずれか、あるいは両方に、肥厚・狭窄（閉塞を含む）・拡張性病変といった所見を画像で示し、動脈硬化、先天性血管異常、炎症性腹部大動脈瘤、感染性動脈瘤、梅毒性中膜炎、巨細胞性動脈炎などを除外することである。
治療
・副腎皮質ステロイドが基本で、再燃が多いため免疫抑制薬（メトトレキサートなど）やIL-6受容体阻害薬トシリズマブを併用する。 ・血管の高度狭窄や大動脈弁閉鎖不全症には、炎症が落ち着いた時期に血行再建術や弁置換術を考慮する。
血管炎の太さによる分類（CHCC2012）
・大型血管炎：高安動脈炎、巨細胞性動脈炎（高齢者に多く、側頭動脈炎として知られる） ・中型血管炎：結節性多発動脈炎、川崎病 ・小型血管炎：ANCA関連血管炎（顕微鏡的多発血管炎、多発血管炎性肉芽腫症、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症）、免疫複合体性血管炎（IgA血管炎、クリオグロブリン血症性血管炎など） ・多様な血管を侵す血管炎：Behçet病、Cogan症候群 ・全身性疾患に伴う血管炎：悪性関節リウマチ（リウマトイド血管炎）、ループス血管炎など
POINT
・若年女性＋不明熱・炎症反応高値＋上肢血圧の左右差（10mmHg以上）・脈拍減弱・頸部血管雑音 → 高安動脈炎を考える。 ・画像では大動脈とその第1分枝（鎖骨下動脈・総頸動脈など）の壁肥厚・狭窄・拡張が診断の要となる。 ・血管炎は侵される血管の太さで整理する：大型＝高安動脈炎・巨細胞性動脈炎、中型＝結節性多発動脈炎・川崎病、小型＝ANCA関連血管炎など。 ・Behçet病の血管病変は静脈病変・動脈瘤が主体で、口腔アフタなどの主症状を伴う。 ・高安動脈炎の合併症として大動脈弁閉鎖不全症と腎血管性高血圧が重要。