強オピオイドに弱オピオイドは足さない―脊椎転移の痛みとしびれにどう向き合うか
第112回医師国家試験 F問題 第50問
国試問題にチャレンジ
66歳の女性。後頸部痛の増強と左上肢のしびれとを主訴に来院した。進行肺腺癌に対して外来で抗癌化学療法を施行している。以前から頸胸椎転移による後頸部痛があり，抗癌化学療法と併行してアセトアミノフェンとオキシコドンによる疼痛治療を受けていた。良好な疼痛緩和が得られていたが，2週間前に後頸部痛の増強と新たに左上肢のしびれが出現し，睡眠も妨げられるようになったため受診した。第一胸椎レベルの軟部条件の胸部CTを別に示す。 対応として適切でないのはどれか。
- a.放射線療法
- b.椎弓切除術
- c.オキシコドンの増量
- d.リン酸コデインの追加
- e.オピオイドローテーション
対話形式の解説
ドクター
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がん疼痛治療中に痛みが増強し新たな神経症状が加わった場合、脊椎転移の増大による神経根や脊髄の圧迫を疑い、放射線療法や除圧術（椎弓切除術など）、ステロイドといった原因への対応を急ぎます。鎮痛については、強オピオイドで効果が不十分なら、副作用を確認しながらの増量、別の強オピオイドへのオピオイドローテーション、神経障害性疼痛に対する鎮痛補助薬の併用を組み合わせます。一方、WHO方式三段階除痛ラダーの第3段階にある患者に、第2段階の弱オピオイドであるコデインを追加しても鎮痛効果は増えず、副作用が増えるだけなので適切ではありません。オピオイドの便秘には耐性ができにくく下剤の継続が必要なことや、骨転移患者の新たな神経症状にはMRIで速やかに評価することも重要です。病変への局所治療と薬物療法の両面から痛みを捉える視点は、緩和ケアにおける実践的な判断の基本になります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・66歳女性、進行肺腺癌で外来化学療法中。頸胸椎転移による後頸部痛があり、アセトアミノフェンと強オピオイドのオキシコドンで痛みはよく抑えられていた。 ・2週間前から後頸部痛が強くなり、新たに左上肢のしびれが加わった。夜も眠れないほどの痛みであり、安静時にも続く持続痛のコントロールが崩れていると考えられる。 ・第一胸椎レベルのCT（軟部条件）では、転移による椎体を中心とした骨破壊と、そこから広がる軟部組織腫瘤が脊柱管や椎間孔の方向へ進展している像がみられる。
病態の考え方
痛みの増強と新しい神経症状が同時に現れたことから、転移性脊椎腫瘍が大きくなり、神経根（左上肢のしびれは第8頸神経・第1胸神経領域の障害として説明できる）や脊髄を圧迫し始めていると考えられる。肺癌は乳癌・前立腺癌などとともに骨転移、とくに脊椎転移を起こしやすい。 本例は既知の肺腺癌の脊椎転移が増大したものと考えるのが自然だが、脊椎に骨破壊や腫瘤をきたす疾患としては、ほかに多発性骨髄腫と悪性リンパ腫が鑑別に挙がる。多発性骨髄腫は、血清・尿の免疫電気泳動などによるMタンパク（単クローン性免疫グロブリン）の検出と、骨髄穿刺・生検で骨髄中にクローナルな形質細胞が増えていることを確認して診断する。悪性リンパ腫は、リンパ節生検や病変部の腫瘍生検による病理組織診断で確定する。担癌患者に新たな骨病変が出現した場合でも、経過が典型的でないときはこれらを念頭に置き、必要に応じて生検で組織を確認する。 転移性脊椎腫瘍による脊髄圧迫は、放置すると数日〜数週の単位で麻痺や膀胱直腸障害に進み、いったん完成した麻痺は回復しにくい。そのため神経症状が出始めた段階で整形外科・放射線治療科と連携し、局所治療（放射線療法や除圧・固定手術）を急いで検討する。脊髄圧迫が明らかな場合には、浮腫を軽くするための副腎皮質ステロイド投与も併用される。
疼痛治療の考え方
同時に、痛みそのものへの対応も必要である。すでに強オピオイドを使っていて効果が不十分になった場合は、①同じ強オピオイドの増量、②別の強オピオイドへの変更（オピオイドローテーション）、③神経障害性疼痛の要素があれば鎮痛補助薬の追加、④放射線療法などの原因への治療を組み合わせる。WHO方式の三段階除痛ラダーで第3段階（強オピオイド）にある患者に、第2段階の弱オピオイドを加えて鎮痛を図ることはしない。 本問は「適切でないもの」を選ぶ問題であり、局所治療と鎮痛薬の調整のうち、薬理学的に意味のないものを見抜くことが求められる。
選択肢考察
- ×a. 放射線療法
適切である。骨転移の痛みに対して外部照射は高い鎮痛効果があり、多くの患者で痛みが和らぐ。腫瘍の増大を抑えることで、脊髄・神経根の圧迫の進行を防ぎ、病的骨折の予防にもつながる。転移性脊椎腫瘍による脊髄圧迫に対しては、手術の適応がない場合も含めて、放射線療法が局所治療の中心となる。
- ×b. 椎弓切除術
適切である。椎弓切除術は脊椎の後方部分（椎弓）を取り除いて脊柱管を広げ、脊髄や神経根への圧迫をとる手術である。神経症状が出始めた転移性脊椎腫瘍では、除圧（必要に応じて脊椎の固定を加える）によって痛みと神経症状を軽くし、麻痺への進行を防いで生活の質（QOL）を保つことが期待できる。本例は外来で化学療法を続けられる全身状態で、ある程度の予後が見込まれるため、手術の適応を検討する価値がある。
- ×c. オキシコドンの増量
適切である。オピオイドには鎮痛効果の上限（天井効果）がほとんどないため、強オピオイドで痛みが取りきれないときは、眠気・呼吸抑制などの副作用を見ながら増量するのが基本である。本例は睡眠も妨げられるほどの持続痛があり、定時投与量を増やす根拠がある。なお、痛みが体を動かしたときだけの場合は、定時量を増やすと安静時の眠気などの副作用が目立つため、レスキュー薬（頓用の速放性製剤）の工夫を優先する。
- ○d. リン酸コデインの追加
適切でない。コデインは弱オピオイドで、WHO方式三段階除痛ラダーの第2段階の薬である。体内で一部がモルヒネに代謝されて鎮痛作用を示すが、その効力はモルヒネより大幅に弱い。すでに強オピオイドのオキシコドンを使っている患者に弱オピオイドを上乗せしても、同じオピオイド受容体に作用するため鎮痛効果の上乗せは期待できず、便秘や悪心などの副作用が増えるだけである。痛みが強まったときは強オピオイドの増量やローテーションで対応する。
- ×e. オピオイドローテーション
適切である。オピオイドローテーション（オピオイドスイッチング）とは、使用中のオピオイドで鎮痛が不十分なときや副作用が強いときに、別の強オピオイド（モルヒネ、ヒドロモルフォン、フェンタニル、タペンタドール、メサドンなど）に切り替えることである。オピオイドの種類によって効き方や副作用の出方が異なるため、変更によって鎮痛効果が改善することがある。切り替える際は換算比に基づいて投与量を決める。
WHO方式三段階除痛ラダー
・第1段階：非オピオイド鎮痛薬（アセトアミノフェン、NSAIDs） ・第2段階：弱オピオイド（コデイン、トラマドールなど）±非オピオイド ・第3段階：強オピオイド（モルヒネ、オキシコドン、ヒドロモルフォン、フェンタニル、タペンタドールなど）±非オピオイド ・各段階で、必要に応じて鎮痛補助薬（神経障害性疼痛に対するプレガバリン、デュロキセチン、抗けいれん薬、ステロイドなど）を併用する。 ・強オピオイドを使っている段階で弱オピオイドを追加しない。強オピオイド同士を定時投与で重ねることも原則として避ける。 ・WHOの2018年のガイドラインでは、ラダーは段階を必ず順に進む決まりではなく、痛みの強さに応じて最初から強オピオイドを選んでよい目安として位置づけられている。
鎮痛薬使用の基本
・経口投与を基本とする（by mouth）。 ・痛みが出る前に時間を決めて定時投与する（by the clock）。 ・痛みの強さに応じて薬を選ぶ（by the ladder）。 ・患者ごとに必要な量を決める（for the individual）。 ・そのうえで細かい配慮を行う（副作用対策、説明など）。 ・オピオイドの副作用には、便秘（耐性ができにくく下剤の継続が必要）、悪心・嘔吐（耐性ができやすい）、眠気、呼吸抑制、せん妄などがある。
転移性脊椎腫瘍と脊髄圧迫
・脊椎転移は肺癌、乳癌、前立腺癌、腎癌、甲状腺癌、多発性骨髄腫などで多い。 ・痛みの悪化、新たなしびれ・筋力低下、膀胱直腸障害は脊髄圧迫の警告症状であり、MRIで速やかに評価する。 ・治療は副腎皮質ステロイド、放射線療法、手術（除圧・固定）を組み合わせる。手術は全身状態や予後、脊椎の不安定性などを考慮して適応を判断する。 ・骨転移には骨修飾薬（ゾレドロン酸、デノスマブ）が骨関連事象（病的骨折、脊髄圧迫など）の予防に使われる。
POINT
・強オピオイド使用中の患者に弱オピオイド（コデイン、トラマドール）を追加しても鎮痛効果は増えない。 ・強オピオイドで効果が不十分なら、増量、オピオイドローテーション、鎮痛補助薬の追加を考える。 ・骨転移の痛みには放射線療法が有効である。 ・転移性脊椎腫瘍で新たな神経症状が出たら脊髄圧迫を疑い、放射線療法や除圧術を急いで検討する。