「V字」を探せ―頭部MRIの水平断で黒質の高さを見抜く

提示されたのは頭部MRIの水平断（軸位断）5枚で、いずれも脳脊髄液（脳室・脳槽）が低信号（黒）、脂肪を含む頭皮下組織が高信号（白）に写っていることからT1強調画像と判断できる。①から⑤へ向かって頭頂側から頭蓋底側へ断面が下がっている。 黒質〈substantia nigra〉は中脳にある神経核であり、問われているのは「中脳を通る断面はどれか」と言い換えられる。各断面を、目印になる構造で高さを決めていく。 ・①：脳室が写らず、左右の大脳半球の脳溝と正中の大脳鎌だけが見える。頭頂部に近い高位の断面（中心溝付近のレベル）である。 ・②：左右の側脳室体部が「ハ」の字状に写る。側脳室体部レベルである。 ・③：前方に前頭葉底部と眼窩前頭部、両側に側頭葉内側部が見え、正中に左右の大脳脚が「V」字（ハート形）に張り出した中脳が写る。その後方には中脳を囲む迂回槽（脳槽）と小脳虫部上部が見える。中脳レベルであり、黒質を含む。 ・④：眼窩上部・側頭葉下部と、後方に大きく広がった左右の小脳半球があり、その間に橋と第四脳室が見える。橋レベルである。 ・⑤：眼球と水晶体が写る高さで、中央に小さな延髄、両側後方に小脳半球が見える。延髄レベルである。 したがって中脳を通る③が正解である。脳幹は上から中脳→橋→延髄と並び、中脳は大脳脚の「V」字形、橋は前方に膨らんだ太い腹側部と後方の第四脳室、延髄は細く前面に錐体・オリーブの膨らみがある、という形の違いで見分けるとよい。

黒質の構造と機能

黒質は中脳の大脳脚と被蓋の間に位置する大脳基底核の一部で、次の2部に分けられる。 ・黒質緻密部：ドパミン作動性ニューロンが集まり、メラニンを含む。線条体（尾状核・被殻）へ投射する黒質線条体路を形成し、運動の開始・調節に関わる。 ・黒質網様部：GABA作動性ニューロンからなり、淡蒼球内節とともに基底核の主要な出力部として視床・上丘へ抑制性の出力を送る。 Parkinson病では黒質緻密部のドパミン作動性ニューロンが変性・脱落し、無動、静止時振戦、筋強剛、姿勢反射障害が出現する。病理学的には黒質の脱色素とLewy小体が特徴である。

MRIでの黒質の見え方

・T2強調画像：鉄沈着により黒質網様部と赤核が低信号に見える。 ・神経メラニン画像（特殊なT1強調撮像）：黒質緻密部が高信号に描出され、Parkinson病では信号が低下・縮小する。 ・磁化率強調画像〈SWI〉：健常者では黒質背外側に高信号の小領域（nigrosome-1）が見えて「ツバメの尾」状となるが、Parkinson病ではこれが消失する（swallow tail signの消失）。

脳幹各レベルの水平断の目印

・中脳：左右の大脳脚が「V」字形（ミッキーマウスの顔に例えられる）。背側に中脳水道、上丘・下丘。周囲を迂回槽が取り巻く。黒質・赤核・動眼神経核がある。 ・橋：前方に大きく膨らむ橋底部、背側に第四脳室、外側に中小脳脚。三叉・外転・顔面・前庭蝸牛神経の核がある。 ・延髄：細く、腹側に錐体、外側にオリーブ。舌咽・迷走・副・舌下神経が関わる。

水平断の主なレベル（上から）

中心溝レベル → 側脳室体部レベル → 基底核・内包レベル（脳梗塞急性期のearly CT signの評価に重要）→ 中脳レベル → 橋レベル → 延髄レベル。