「ヒヤリ」を隠さない勇気―インシデントレポートは誰のためにあるのか

問われているテーマ

医療安全管理の基本的な仕組みであるインシデントレポートの目的と性質が問われている。

インシデントとアクシデント

・インシデント：誤った医療行為が患者に実施される前に気づいた、あるいは実施されたが患者に実害が生じなかった事例。いわゆる「ヒヤリ・ハット」に当たる。 ・アクシデント（医療事故）：医療に関わる場所で、医療の過程において患者に何らかの被害が生じた事例。医療者の過失の有無は問わない。 実害の程度によってレベル0（実施前に気づいた）からレベル5（死亡）までに区分し、同じ報告制度の中で扱う施設も多い。

インシデントレポートの目的

インシデントレポートは、起きた事例やその手前の事例を組織で集めて分析し、再発防止策を立てて共有するための報告である。重大な事故の背後には、多数の軽微な事故と、さらに多数の「ヒヤリ・ハット」が隠れているとされる（Heinrichの法則：重大事故1件の背後に軽微な事故29件、ヒヤリ・ハット300件）。被害が出る前の小さな事例を拾い上げて対策を講じることが、重大事故の予防につながる。

正解を導く考え方

重要なのは、個人の責任を追及するためではなく、システムの改善のための報告だという点である。人は誰でも誤りを犯すという前提に立ち、誤りが起きにくく、起きても被害に至らない仕組みをつくることを目指す。報告者を責めない文化（非懲罰的な報告文化）があって初めて報告が集まり、分析が可能になる。この考え方に沿って各選択肢を判断すればよい。

医療安全に関する主な考え方

・Heinrichの法則：重大事故1：軽微な事故29：ヒヤリ・ハット300。小さな事例の段階で対策をとる重要性を示す。 ・スイスチーズモデル（Reason）：複数ある防護策の穴（弱点）が偶然すべて重なったときに事故が起きるという考え方。個人ではなくシステム全体で防ぐ。 ・フールプルーフ（誤った操作ができない仕組み。例：接続部の形状が異なり、誤接続できないチューブ）、フェイルセーフ（故障や誤りがあっても安全側に働く仕組み）。 ・根本原因分析（RCA：root cause analysis）：事例の背後にあるシステム上の根本原因を明らかにする分析手法。

医療事故の報告に関わる公的な仕組み

・医療事故情報収集等事業：日本医療機能評価機構が、医療事故やヒヤリ・ハット事例を収集・分析し、医療安全情報などとして公表する。特定機能病院などには事故報告が義務づけられている。 ・医療事故調査制度（2015年開始）：医療に起因し、管理者がその死亡・死産を予期しなかったものについて、医療機関が医療事故調査・支援センターへ報告し、院内調査を行う。この制度も責任追及ではなく再発防止を目的とする。

医療機関における体制

医療法により、病院などの管理者には医療安全管理のための指針の整備、委員会の開催、職員研修、事故報告などによる改善のための方策の実施が求められている。インシデントレポート制度はその中核をなす。