「痛くない赤い尿」を見逃すな―放射線治療後の血尿、最初の一手は超音波と膀胱鏡

所見の整理

・78歳男性、約1か月続く断続的な肉眼的血尿。 ・排尿時痛はない：膀胱刺激症状を伴わない「無症候性肉眼的血尿」である。 ・18年前（60歳時）に前立腺癌に対し放射線治療を受けている。 ・喫煙歴なし、血液検査は異常なし（貧血をきたすほどの出血ではない）。 ・PSA 0.01 ng/mL：極めて低値であり、前立腺癌の再発は考えにくい（放射線治療後は、最低値から2 ng/mL以上上昇した場合を生化学的再発とする基準が一般に用いられる）。

鑑別の考え方

高齢者の無症候性肉眼的血尿では、膀胱癌をはじめとする尿路上皮癌（腎盂・尿管・膀胱）を必ず念頭に置き、除外しなければならない。喫煙は尿路上皮癌の最大の危険因子だが、非喫煙者でも発生するため、喫煙歴がないことは除外の根拠にならない。さらに本例では、前立腺癌に対する骨盤への放射線治療の既往があり、以下も考えられる。 ・放射線性膀胱炎（出血性膀胱炎）：照射後数か月から十数年たって発症する晩期障害で、肉眼的血尿が主症状となる。 ・放射線照射後の二次がんとしての膀胱癌。 そのほか、腎細胞癌、腎盂・尿管癌、尿路結石、特発性腎出血なども鑑別に挙がる。

まず行うべき検査

出血源を探すため、上部尿路（腎・尿管）と下部尿路（膀胱・尿道）をそれぞれ評価する。非侵襲的で簡便な腹部超音波検査で腎腫瘍・水腎症・膀胱腫瘍などを確認し、膀胱鏡検査で膀胱内を直接観察する。両者は肉眼的血尿の初期診療で欠かせない組み合わせである（あわせて尿細胞診も行う）。骨転移やがん全身検索のための検査は、悪性腫瘍の診断がついてから行うものである。

血尿の分類

・肉眼的血尿：目で見て赤い尿。 ・顕微鏡的血尿：尿沈渣で赤血球5個/HPF以上。 ・無症候性血尿：排尿時痛・頻尿・発熱・腰背部痛などを伴わない血尿。高齢者の無症候性肉眼的血尿は、尿路悪性腫瘍を疑う重要な徴候である。

肉眼的血尿の精査の流れ

1. 尿検査（尿沈渣で赤血球形態を確認：変形赤血球や赤血球円柱があれば糸球体性を考える）。 2. 尿細胞診（尿路上皮癌の検索）。 3. 腹部超音波検査（腎・膀胱の評価）。 4. 膀胱鏡検査（膀胱・尿道の直接観察）。 5. 必要に応じて造影CT（CT urography）で腎盂・尿管を含めた上部尿路を評価し、異常があれば逆行性腎盂造影や尿管鏡などへ進む。 ・特発性腎出血は、これらの検査で原因が見つからない場合の除外診断である。

膀胱癌の要点

・大部分は尿路上皮癌で、高齢男性に多い。 ・危険因子：喫煙（最大の因子）、芳香族アミン（ベンジジン、β-ナフチルアミン）などの職業曝露、シクロホスファミド、骨盤への放射線照射、ビルハルツ住血吸虫症（扁平上皮癌の原因）など。 ・初発症状は無症候性肉眼的血尿が最も多い。

放射線性膀胱炎

・前立腺癌・子宮頸癌・直腸癌などに対する骨盤照射の晩期障害で、照射後数か月から十数年後に生じうる。 ・粘膜の毛細血管拡張や血管の脆弱化により肉眼的血尿をきたし、時に大量出血や膀胱タンポナーデとなる。 ・診断には膀胱鏡が有用だが、膀胱癌の除外が前提となる。