石のない不整な狭窄が告げるもの―閉塞性黄疸から胆管癌にたどり着く
第112回医師国家試験 C問題 第39問
国試問題にチャレンジ
70歳の女性。数か月前から食後に心窩部痛があるため来院した。体温37.1℃。血圧124/62mmHg。眼球結膜に黄染を認める。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球432万，白血球7,600，血小板26万。血液生化学所見：総ビリルビン7.9 mg/dL，直接ビリルビン5.2mg/dL，AST 271U/L，ALT 283U/L，ALP 2,118U/L（基準115～359），γ-GTP 605U/L（基準8～50），アミラーゼ42U/L（基準37～160）。CRP 6.1 mg/dL。ERCPを別に示す。 最も可能性が高いのはどれか。
- a.原発性胆汁性胆管炎〉
- b.Mirizzi症候群
- c.総胆管結石
- d.肝細胞癌
- e.胆管癌
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
直接ビリルビン優位の黄疸とALP・γ-GTPの著明な上昇は閉塞性黄疸を示し、次に画像で閉塞部位と原因を探します。高齢者で緩徐に進行し、胆道造影で結石を伴わない辺縁不整な高度狭窄と上流胆管の拡張を認めれば、胆管癌（本例では肝門部領域胆管癌）を最も考えます。総胆管結石は透亮像、Mirizzi症候群は胆嚢頸部結石による総肝管の外側からの圧排、原発性胆汁性胆管炎は肝内小胆管の破壊が特徴で、いずれもこの造影像とは異なります。肝門部の閉塞では胆嚢は腫大せず、遠位胆管や膵頭部の閉塞でCourvoisier徴候がみられうる点も部位診断の助けになります。黄疸の種類から閉塞部位、そして狭窄の性状へと段階的に絞り込む考え方は、ドレナージや切除の方針決定まで含めた胆道疾患診療の基本です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・70歳女性。数か月にわたる食後の心窩部痛という、慢性・緩徐な経過である。 ・眼球結膜の黄染があり、総ビリルビン7.9mg/dLのうち直接ビリルビンが5.2mg/dLと、直接（抱合型）ビリルビン優位の黄疸である。 ・ALP 2,118U/L（基準の約6倍）、γ-GTP 605U/L（基準の10倍以上）と胆道系酵素が著明に上昇し、AST・ALTも中等度上昇している。胆汁の流れが障害される胆汁うっ滞のパターンである。 ・アミラーゼは正常で、膵炎の合併はうかがえない。CRPは6.1mg/dLと上昇し、微熱（37.1℃）もあり、胆汁うっ滞に伴う胆管炎の要素も考えられる。 ・腹部は平坦・軟で、明らかな腹膜刺激症状や腫瘤は触れない。
ERCPの読影
ERCP（内視鏡的逆行性胆道膵管造影：十二指腸乳頭から胆管・膵管に造影剤を注入して撮影する検査）では、下部胆管は造影されて口径も保たれているが、上部胆管から肝門部（左右肝管の合流部付近）にかけて内腔が急に細くなる、辺縁不整な高度狭窄がある。狭窄より上流（肝臓側）の肝内胆管は左右とも拡張している。狭窄部に結石を思わせる透亮像（造影剤が欠けて抜けて見える像）はない。
診断へのプロセス
直接ビリルビン優位の黄疸と胆道系酵素の上昇は閉塞性黄疸を示し、ERCPでその原因が肝門部〜上部胆管の不整な狭窄であることがわかる。高齢者で、緩徐に進行し、結石を伴わない不整・高度の胆管狭窄と上流胆管の拡張をきたしている点から、悪性の胆管狭窄、すなわち胆管癌（肝門部領域胆管癌）が最も考えられる。 鑑別としては、結石による閉塞（総胆管結石、Mirizzi症候群）、肝内小胆管が障害される疾患（原発性胆汁性胆管炎）、肝腫瘍による胆管閉塞などが挙がるが、いずれも本例の臨床像・造影所見とは合致しない（各選択肢で説明する）。
選択肢考察
- ×a. 原発性胆汁性胆管炎〉
原発性胆汁性胆管炎（PBC、旧称：原発性胆汁性肝硬変）は、中年女性に多い自己免疫性疾患で、肝内の小葉間胆管などの細い胆管が慢性に破壊されて胆汁うっ滞をきたす。抗ミトコンドリア抗体が陽性となるのが特徴である。障害されるのは顕微鏡レベルの小胆管であり、ERCPで太い肝外胆管に限局した狭窄や上流胆管の拡張を示すことはない。黄疸も進行期になって出現するのが通常である。
- ×b. Mirizzi症候群
Mirizzi症候群は、胆嚢頸部や胆嚢管に嵌頓した結石とそれに伴う炎症により、総肝管が外側から圧迫されて狭窄する病態である。胆管は側方から滑らかに圧排されるような狭窄像を呈し、胆嚢結石・胆嚢炎を伴うことが多い。本例の造影所見は辺縁不整な高度狭窄であり、結石の存在を示す所見もないため考えにくい。
- ×c. 総胆管結石
総胆管結石では、胆道造影で結石が円形〜多角形の透亮像（陰影欠損）として描出され、その上流の胆管がびまん性に拡張する。本例では総胆管内に透亮像はなく、狭窄は肝門部〜上部胆管の不整な細まりとして認められるため合致しない。また総胆管結石は、仙痛発作や急性胆管炎として急性に発症することが多い。
- ×d. 肝細胞癌
肝細胞癌は肝実質から発生する腫瘍で、多くは慢性肝炎・肝硬変を背景にもつ。胆管内に腫瘍栓を形成して黄疸をきたすことはまれにあるが、本例のような肝門部〜上部胆管の不整な狭窄の原因としては典型的でない。肝硬変を示唆する所見（血小板減少など）もなく、可能性は低い。
- ○e. 胆管癌
高齢者で、数か月かけて緩徐に進行する上腹部症状と閉塞性黄疸（直接ビリルビン優位の黄疸、ALP・γ-GTPの著明な上昇）があり、ERCPで結石を伴わない肝門部〜上部胆管の辺縁不整な高度狭窄と、上流の肝内胆管拡張を認める。これは胆管上皮から発生した癌が胆管壁を浸潤して内腔を狭める所見であり、肝門部領域胆管癌として矛盾しない。
閉塞性黄疸の鑑別の進め方
1. 直接ビリルビン優位か間接ビリルビン優位かで、肝・胆道系の問題か、溶血・体質性黄疸などかを分ける。 2. 直接ビリルビン優位で胆道系酵素（ALP、γ-GTP）が優位に上昇していれば胆汁うっ滞を考える。 3. 腹部超音波検査で胆管拡張の有無と閉塞部位を推定する（肝内胆管のみ拡張→肝門部閉塞、総胆管も拡張→下部胆管・乳頭部・膵頭部の閉塞）。 4. CT、MRCP（MR胆管膵管撮影）、ERCP、超音波内視鏡（EUS）などで原因を特定する。ERCPは胆汁細胞診・生検や、ドレナージ（胆管ステント留置など）も同時に行える。
胆管癌（肝外胆管癌）の要点
・高齢者（60〜70歳代）に多く、やや男性に多い。 ・危険因子: 膵・胆管合流異常、原発性硬化性胆管炎（PSC）、肝内結石症、肝吸虫症など。 ・部位による分類: 肝門部領域胆管癌、遠位胆管癌（ほかに肝内胆管癌は肝癌として扱われることが多い）。 ・症状: 無痛性の閉塞性黄疸が最も多い。灰白色便、褐色尿、皮膚掻痒感、体重減少を伴う。胆管炎を併発すると発熱や腹痛が出現する。 ・遠位胆管の閉塞では、腫大した胆嚢を無痛性に触知することがある（Courvoisier徴候）。肝門部の閉塞では胆嚢は腫大しない。 ・腫瘍マーカー: CA19-9、CEAが上昇しうる。 ・治療: 根治の可能性があるのは外科切除のみで、肝門部領域胆管癌では肝切除を伴う大きな手術となる。黄疸が強い場合は、術前に胆道ドレナージを行う。切除不能例では胆管ステント留置と化学療法が行われる。
胆管狭窄をきたす主な良性疾患
・Mirizzi症候群、原発性硬化性胆管炎（数珠状の多発狭窄）、IgG4関連硬化性胆管炎（自己免疫性膵炎を合併しやすい）、術後胆管狭窄など。悪性との鑑別には細胞診・生検が重要である。
POINT
・直接ビリルビン優位の黄疸＋ALP・γ-GTPの著明な上昇 → 閉塞性黄疸を考え、閉塞部位と原因を画像で探す。 ・高齢者で緩徐に進行する閉塞性黄疸、胆道造影で結石を伴わない不整な高度狭窄と上流胆管の拡張 → 胆管癌。 ・総胆管結石は透亮像、Mirizzi症候群は胆嚢頸部結石による総肝管の外側からの圧排、PBCは肝内小胆管の破壊（肝外胆管の狭窄はない）。 ・肝門部の閉塞では胆嚢は腫大せず、遠位胆管・膵頭部の閉塞ではCourvoisier徴候がみられうる。