血圧と血糖が同時に上がるとき―「インスリン拮抗」と「ミネラルコルチコイド作用」で読み解く二次性高血圧・二次性糖尿病

正解はb, c, eです

選択肢考察

1. ×a.  肝硬変

   誤り。肝硬変では糖代謝異常はきたすが、高血圧はきたさない。肝細胞数の減少によって肝での糖の取り込みとグリコーゲン貯蔵が低下し、さらに門脈−大循環短絡による高インスリン血症に伴う末梢のインスリン抵抗性も加わる。そのため、早朝空腹時血糖はほぼ正常（むしろ糖新生能低下で低血糖傾向のこともある）であるのに、食後に著明な高血糖を示すのが典型である（肝性糖尿病）。一方、血行動態では一酸化窒素などによる内臓・末梢血管の拡張が起こり、有効循環血漿量が減少して血圧は低めとなる。これを代償してレニン−アンジオテンシン−アルドステロン系が亢進し、低アルブミン血症による膠質浸透圧低下や門脈圧亢進と相まって腹水・浮腫が生じる。抗アルドステロン薬や利尿薬は腹水・浮腫の管理に、非選択的β遮断薬は門脈圧を下げる目的で用いられ、降圧が目的ではない。

2. ○b.  先端巨大症

   正しい。下垂体の成長ホルモン（GH）産生腺腫などによりGHとインスリン様成長因子-I（IGF-I）が過剰となる疾患である。GHはインスリン拮抗作用（肝での糖新生促進、末梢でのインスリン抵抗性増大）をもつため耐糖能異常・糖尿病をきたす。また、GH／IGF-Iの腎でのNa⁺再吸収促進作用による体液量増加などにより高血圧をきたす。そのほか、眉弓部・下顎の突出、鼻・口唇の肥大などの特有の顔貌、手足の容積増大、巨舌、発汗過多、脂質異常症、睡眠時無呼吸症候群、心肥大などを伴う。高血圧と糖尿病は心血管合併症を通じて生命予後に影響するため、重要な合併症である。

3. ○c.  Cushing症候群

   正しい。コルチゾールの慢性的な過剰による疾患である。コルチゾールは肝での糖新生を促進し、末梢でのインスリン抵抗性を高めるため、耐糖能異常・糖尿病をきたす。高血圧の機序としては、大量のコルチゾールが腎の11β-水酸化ステロイド脱水素酵素2型（11β-HSD2：コルチゾールを不活性なコルチゾンに変える酵素）の処理能力を超えてミネラルコルチコイド受容体を刺激すること、肝でのアンジオテンシノーゲン産生増加、血管のカテコールアミン感受性亢進などが関与する。中心性肥満、満月様顔貌、野牛肩（buffalo hump）、赤色皮膚線条、皮膚の菲薄化、近位筋の筋力低下、骨粗鬆症、易感染性なども特徴である。

4. ×d.  偽性Bartter症候群

   誤り。Bartter症候群は、Henleループ太い上行脚のNa⁺-K⁺-2Cl⁻共輸送体（NKCC2）などの遺伝子異常によって食塩の再吸収が障害され、低カリウム血症、代謝性アルカローシス、高レニン・高アルドステロン血症を示しながら血圧は正常である疾患である。偽性Bartter症候群は、遺伝子異常がないのに同様の病態を示すもので、神経性やせ症（神経性食思不振症）、習慣性の嘔吐、ループ利尿薬や下剤の乱用などが原因となる。Na⁺・水の喪失による脱水が背景にあるため、二次的にアルドステロンが増えても血圧は正常〜低めであり、浮腫もみられない。低カリウム血症によりインスリン分泌が低下して耐糖能が悪化する可能性はあるが、高血圧はきたさない。

5. ○e.  偽性アルドステロン症

   正しい。アルドステロンは増えていないのに、原発性アルドステロン症と同様の高血圧、低カリウム血症、代謝性アルカローシスを示す病態である。代表的な原因は、甘草（カンゾウ）を含む漢方薬やその主成分グリチルリチン（グリチルリチン酸）製剤の服用である。グリチルリチンの代謝物（グリチルレチン酸）が腎集合管の11β-HSD2を阻害すると、本来はコルチゾンに不活性化されるはずのコルチゾールがミネラルコルチコイド受容体に結合してアルドステロン様に作用し、Na⁺貯留による高血圧とK⁺排泄増加による低カリウム血症が生じる。レニンとアルドステロンはいずれも抑制される。低カリウム血症によってインスリン分泌が低下し耐糖能異常をきたすほか、筋力低下・横紋筋融解（低カリウム性ミオパチー）を起こすこともある。原因薬の中止が治療の基本であり、抗アルドステロン薬（スピロノラクトン）も有効である。