処置の準備中に突然の心停止―急性心筋梗塞の早期に潜む心室細動、最初の一手は？

これまでの経過

突然発症し、咽頭部へ放散する持続性の前胸部痛と冷汗がある。心電図（A）ではII・III・aVFでSTが上昇し、対側誘導に鏡像性のST低下を伴う。以上から、下壁のST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）を中心とする急性冠症候群と考えられる。

午前8時25分の検査所見の読み方

・心筋トロポニンT陰性、CK 118U/L（基準内）、AST・LDも基準内である。採血は発症から約40分後で、心筋壊死のマーカーが血中に上がるにはまだ早い。CKは発症から4〜6時間ほどで上昇し始め、トロポニンも発症直後は陰性のことがある。したがって陰性でも心筋梗塞は否定できない。STEMIの診断と再灌流療法の判断は、症状と心電図に基づいて行い、マーカーの結果を待たない。マーカーは時間をおいて再検査する。 ・Dダイマー0.7μg/mLは基準内で、肺血栓塞栓症や急性大動脈解離の可能性は低い。胸部エックス線写真にも異常はない。 ・クレアチニン1.6mg/dLと腎機能が低下している。造影剤を用いる冠動脈造影・経皮的冠動脈インターベンション（PCI）では、造影剤腎症に注意が必要である。

急変時の評価

緊急処置の準備中に、突然うめき声をあげて意識を失い、呼吸が止まり、脈も触れなくなった。心停止である。胸骨圧迫とバッグバルブマスク換気がすでに始まっている。モニター心電図（B）には、はっきりしたP波・QRS波・T波がなく、振幅も形も周期も不規則な波形が続いている。心室細動（VF：ventricular fibrillation）である。急性心筋梗塞の発症早期、特に数時間以内には、虚血心筋から心室細動が起こりやすい。院外で起こる急性心筋梗塞の突然死の多くはこれが原因である。

設問の考え方

心停止の心電図波形は、電気ショックの適応がある波形（ショック適応リズム：心室細動と無脈性心室頻拍）と、適応がない波形（非ショック適応リズム：無脈性電気活動〈PEA〉と心静止）に分けられる。心室細動では、電気ショック（除細動）をできるだけ早く行うことが、救命率を左右する最も重要な治療である。除細動が1分遅れるごとに救命率は大きく下がる。したがって、質の高い胸骨圧迫を続けながら除細動器を準備し、直ちに電気ショックを行う。ショック後はすぐに胸骨圧迫から心肺蘇生（CPR：cardiopulmonary resuscitation）を再開する。薬物投与は、除細動とCPRを行っても心室細動が続く場合に加える補助的な治療である。

心停止アルゴリズム（二次救命処置：ALS）の要点

1. 反応がなく、正常な呼吸がない → 助けを呼び、除細動器を手配する。脈拍の確認に10秒以上かけない。 2. 直ちに胸骨圧迫を始める。深さは約5cm（6cmを超えない）、テンポは100〜120回/分とし、毎回胸壁を元の位置に戻し、中断を最小限にする。人工呼吸は30:2の比で行う。 3. 心電図波形を確認する。 ・ショック適応リズム（心室細動・無脈性心室頻拍）：電気ショックを1回行い、直ちにCPRを2分間続ける。そのあと波形を再評価する。続く場合はショックを繰り返し、アドレナリン（1mgを3〜5分ごと）、さらに抗不整脈薬（アミオダロン300mg、追加150mg、またはリドカイン1〜1.5mg/kg）を加える。 ・非ショック適応リズム（PEA・心静止）：CPRを続け、アドレナリンをできるだけ早く投与する。電気ショックは行わない。 4. 並行して、静脈路・骨髄路の確保、高度な気道確保（気管挿管や声門上器具）、呼気CO2モニタリングを行う。心停止の原因を検索して治療する。原因は「4H4T」で整理する。4Hは低酸素、循環血液量減少、低・高カリウム血症などの電解質異常、低体温である。4Tは緊張性気胸、心タンポナーデ、毒物、血栓症（冠動脈・肺動脈）である。

本例の自己心拍再開後に考えること

心停止の原因は急性心筋梗塞（冠動脈の血栓症）なので、自己心拍が再開したら緊急冠動脈造影とPCIによる再灌流を急ぐ。あわせて、体温管理療法などの心拍再開後の集中治療を行う。

急性心筋梗塞の心筋マーカー（おおよその時間経過）

・ミオグロビン、H-FABP（心臓型脂肪酸結合蛋白）：発症1〜2時間で上昇し、早期診断に役立つ。 ・CK、CK-MB：4〜6時間で上昇し始め、24時間前後でピークとなる。 ・心筋トロポニンT・I：3〜4時間ほどで上昇し始め（高感度法ではより早い）、1〜2週間高値が続く。 ・AST、LD：CKより遅れて上昇する。LDは最も長く高値が続く。 発症直後の採血で陰性でも否定せず、時間をおいて再検査する。STEMIは心電図で診断し、再灌流療法をマーカーの結果で遅らせない。