術後2時間のショック―「足りないもの」を見極める出血性ショックの初期対応

所見の整理

・59歳男性、左腎細胞癌に対する腎部分切除術の2時間後。 ・ドレーンから血性排液が出ている → 術野からの出血（術後出血）を示す。 ・意識レベル低下（JCS II-20：大きな声や体を揺さぶることで開眼する状態）。 ・脈拍152/分の著明な頻脈、血圧56/42 mmHgの著明な低血圧。 ・SpO2測定不能 → 末梢循環不全のためパルスオキシメータが脈波を拾えない状態と考えられる。 ・腹部の軽度膨満 → 腹腔内・後腹膜への血液貯留（血腫）の可能性。 ・Hb 5.0 g/dL、Ht 18%と高度の貧血。一方、白血球9,300、血小板15万は保たれている。

診断へのプロセス

術直後の血性ドレーン排液、頻脈と低血圧、高度貧血の組み合わせから、腎部分切除部位からの術後出血による出血性ショック（循環血液量減少性ショック）と判断できる。腎は血流の非常に豊富な臓器であり、部分切除後の出血は重要な合併症である。収縮期血圧が60 mmHgを下回り意識障害を伴っていることから、出血量は循環血液量の40%を超える最重症（クラスIV相当）と推定され、ただちに蘇生処置を開始しなければ生命に関わる。なお、急性出血の直後はHbが実際の出血量より遅れて低下するため、Hb 5.0 g/dLという値はすでに大量の出血が起きていることを意味する。

設問の考え方

出血性ショックの初期対応は、①気道確保と酸素投与、②太い静脈路を確保しての細胞外液の急速投与、③赤血球輸血による酸素運搬能の回復、④必要に応じた一時的な昇圧薬の使用、そして⑤根本治療としての止血（再手術、または血管造影下の塞栓術）である。本問は「誤っているもの」を選ぶ問題であり、現時点で根拠のない処置を見抜くことが求められる。血小板数15万/μLは基準範囲（おおむね15〜35万/μL）の下限付近にとどまっており、血小板減少による出血ではないため、この段階で血小板輸血を行う理由はない。

ショックの分類

・循環血液量減少性ショック：出血、脱水、熱傷など ・心原性ショック：急性心筋梗塞、重症不整脈、心筋炎など ・血液分布異常性ショック：敗血症、アナフィラキシー、神経原性ショック ・心外閉塞・拘束性ショック：心タンポナーデ、緊張性気胸、肺血栓塞栓症 本例は術後出血による循環血液量減少性ショック（出血性ショック）である。

出血性ショックの重症度（ATLSの分類の目安）

・クラスI：出血量15%未満。バイタルサインはほぼ正常。 ・クラスII：15〜30%。頻脈（100/分超）、脈圧の減少。 ・クラスIII：30〜40%。明らかな頻脈と血圧低下、不穏・意識の変化。 ・クラスIV：40%超。著明な頻脈と高度の低血圧、意識レベルの低下。生命の危機。 ショック指数（脈拍数÷収縮期血圧）はおおよその出血量の推定に使われ、1.0で約1L、2.0で約2Lの出血とされる。本例は152÷56≒2.7と非常に高い。

出血性ショックの初期治療の流れ

1. 気道確保・酸素投与、ショック体位（下肢挙上） 2. 太い静脈路2本以上の確保と細胞外液の急速投与 3. 赤血球輸血（大量出血では新鮮凍結血漿・血小板も比率を考えて投与） 4. 必要時の一時的な昇圧薬 5. 根本治療：再開腹による止血術、または経カテーテル動脈塞栓術（TAE） 大量輸血では希釈性凝固障害・低体温・アシドーシスが重なり出血が止まりにくくなる（「死の三徴」）。経時的に血算・凝固検査を確認する。

血小板輸血の目安

血小板数がおおむね5万/μL以上あれば、外科的な止血に大きな支障はないとされる。活動性出血や手術時に5万/μL未満であれば血小板輸血を考慮し、出血のない安定した患者では1〜2万/μL未満が予防的輸血の目安となる。