右を見ると二重に、左を見ると一つに―複視の「方向」が教える外転神経麻痺

所見の整理

・68歳男性。前日夕方から突然の複視が出現し、翌朝も持続している（急性発症）。 ・7年来の糖尿病がある。糖尿病は脳神経の単ニューロパチー（虚血性）や脳梗塞の危険因子である。 ・眼位：正面視で左眼は正中、右眼は内転位（内斜視）をとる。 ・複視：正面視で自覚し、右方視で増強、左方視で消失する。

どの筋の麻痺かを考える

両眼の視線がずれると、1つの物が2つに見える両眼性の複視が生じる。眼筋麻痺による複視は、麻痺した筋が本来働くはずの方向を見たときに最も強くなり、その筋を使わない方向では軽減・消失する。 本例では複視が右方視で最も強い。右方視では右眼の外直筋（外転）と左眼の内直筋（内転）が働くので、障害されているのはこのどちらかである。正面視の時点で右眼が内側へ寄っていることは、右眼を外へ引く力（右外直筋）が弱く、拮抗筋の内直筋に引かれている状態を示す。左方視では右眼の外直筋を使わないため、両眼の向きがそろい複視が消える。以上から右外直筋の麻痺、すなわち右外転神経（第VI脳神経）麻痺と判断できる。

原因の推定

糖尿病患者に急性発症した単独の外眼筋麻痺は、脳神経を栄養する細い血管の循環障害による虚血性単ニューロパチーが最も考えやすい。多くは数週〜数か月で自然に回復する。ただし、外転神経は頭蓋内の走行が長く、脳幹梗塞、腫瘍、頭蓋内圧亢進などでも障害されるため、他の神経症状の有無の確認や頭部MRIなどで、これらを否定しておく必要がある。

外眼筋と支配神経

・外直筋：外転神経（VI）→ 外転 ・上斜筋：滑車神経（IV）→ 内旋、下転（内転位で強い）、外転 ・内直筋、上直筋、下直筋、下斜筋：動眼神経（III） 覚え方として「LR6 SO4、残りはIII」がよく用いられる。

眼筋麻痺による複視の原則

・麻痺筋が作用する方向を見ると複視が最大になる。 ・正面視では、麻痺筋の拮抗筋に引かれる方向へ眼が偏位する（外直筋麻痺なら内斜視）。 ・外転神経麻痺は水平の複視、滑車神経麻痺は垂直（および回旋）の複視、動眼神経麻痺は眼瞼下垂や瞳孔異常を伴いうる。

外転神経麻痺の原因

・虚血性（糖尿病、高血圧、高齢者）：最も多い原因の一つで、急性発症、多くは数か月以内に回復する。 ・頭蓋内圧亢進：外転神経は頭蓋内の走行が長いため、局在と関係なく障害されうる（偽性局在徴候）。 ・脳幹病変（梗塞、脱髄）、海綿静脈洞病変、腫瘍、外傷なども原因となる。

糖尿病性神経障害の病型

・最も多いのは、左右対称で足先から始まる遠位優位の多発ニューロパチー（手袋・靴下型の感覚障害）である。自律神経障害（起立性低血圧、下痢・便秘、排尿障害、勃起障害）も起こる。 ・単一の神経が障害される単ニューロパチーも少なくなく、脳神経では動眼神経と外転神経の麻痺が代表的である。複数の神経が非対称に侵されると多発性単ニューロパチーと呼ぶ。

MLF症候群（核間性眼筋麻痺）

・病側眼の内転障害と、対側眼の外転時の眼振を示し、輻輳は保たれる。 ・高齢者では脳幹梗塞、若年者では多発性硬化症が主な原因である。