骨に転移しても武器はある―前立腺癌の転移癌は「男性ホルモンを断つ」から始まる

前立腺癌の病期（広がり）に応じた治療方針を問う問題である。

前立腺癌の性質

前立腺癌の多くは、増殖が男性ホルモン（アンドロゲン、主に精巣で作られるテストステロン）に依存している。そのため、アンドロゲンの産生を抑えたり、その作用を遮断したりすると、原発巣だけでなく転移巣も含めて全身の癌を縮小・制御できる。この「アンドロゲン除去療法（androgen deprivation therapy: ADT）」が、いわゆるホルモン療法（内分泌療法）である。

病期と治療の対応

・限局癌（前立腺内にとどまる）: 根治を目指す局所治療が中心である。前立腺全摘除術（現在はロボット支援手術が主流）、放射線療法（外照射、密封小線源療法）、低リスク例では監視療法（PSA監視療法）が選択肢となる。 ・局所進行癌（被膜外浸潤・精嚢浸潤など）: 放射線療法とホルモン療法の併用などが行われる。 ・転移癌（骨転移・遠隔リンパ節転移など）: 癌は全身に広がっているため、局所治療だけでは制御できない。全身治療であるホルモン療法が治療の基本（まず行う治療）となる。

設問への考え方

本問は「骨転移を伴う」ので転移癌であり、全身治療が必要である。また「無症候性」とあり、骨転移による疼痛や脊髄圧迫などの症状に対する緊急の局所治療（放射線照射など）を優先すべき状況でもない。したがって、まず行う治療はホルモン療法である。なお、ホルモン療法を開始していない転移癌はホルモン感受性前立腺癌と呼ばれ、現在はADTを基盤に、新規ホルモン薬や抗癌薬を上乗せする強化療法が標準化しつつある。

前立腺癌のホルモン療法の種類

・外科的去勢: 両側精巣摘除術。 ・LH-RH（GnRH）アゴニスト: 下垂体のGnRH受容体を持続刺激して受容体を減らし（脱感作）、LH分泌を抑えてテストステロンを低下させる。投与初期に一時的にテストステロンが上昇し、骨痛の増悪や排尿障害の悪化などの症状が一過性に強まる（フレアアップ現象）ことがあり、抗アンドロゲン薬を先行・併用して予防する。 ・GnRHアンタゴニスト（デガレリクス）: 受容体を直接遮断するため、フレアアップが起こらない。 ・抗アンドロゲン薬: アンドロゲン受容体を遮断する。従来薬のビカルタミドに加え、新規のアンドロゲン受容体阻害薬（エンザルタミド、アパルタミド、ダロルタミド）がある。 ・CYP17阻害薬（アビラテロン）: 副腎や癌組織でのアンドロゲン合成を抑える。ステロイドを併用する。

ホルモン療法の副作用

ほてり（ホットフラッシュ）、性欲低下・ED、女性化乳房、骨粗鬆症・骨折、筋肉量減少、体重増加、脂質異常症・耐糖能異常、心血管疾患リスクの上昇など。

去勢抵抗性前立腺癌（CRPC）

ホルモン療法を続けると、多くは数年でテストステロンが去勢域にもかかわらず病勢が進行する状態となる。治療には新規ホルモン薬、タキサン系抗癌薬（ドセタキセル、カバジタキセル）、骨転移に対するラジウム223（α線放出の放射性医薬品）、遺伝子変異（BRCAなど）を有する例ではPARP阻害薬（オラパリブなど）が用いられる。

骨転移への対策

・前立腺癌の骨転移は骨を作る方向に働く造骨性転移が多い（骨シンチグラフィで集積、単純X線で骨硬化像）。 ・骨痛や脊髄圧迫などの症状がある場合は、局所の放射線照射で症状緩和を図る。脊髄圧迫による麻痺は緊急の対応（放射線照射や除圧手術、ステロイド）を要する。 ・骨関連事象（病的骨折など）の予防に、ゾレドロン酸やデノスマブといった骨修飾薬が用いられる（主にCRPCで）。 ・転移が少ない（低転移量）ホルモン感受性癌では、ホルモン療法に原発巣への放射線照射を加えると生存期間が延びることも示されている。