「また来るかも」が生活を縛る―パニック症の核心、予期不安を見抜く

所見の整理

・27歳女性。通勤電車の中で、前触れなく動悸・冷汗が始まり、呼吸が荒くなって「窒息して死ぬのではないか」という強い恐怖に襲われた。 ・症状は約10分でおさまった（数分で頂点に達し、短時間で自然に消えるのが典型である）。 ・その後も電車内と自宅でそれぞれ1回、同じ発作があった。自宅でも起きていることから、特定の状況だけで起こるのではなく、予期しないときに起こる発作といえる。 ・心電図を含む検査で異常はなく、不整脈・狭心症・甲状腺機能亢進症などの身体疾患による発作は考えにくい。 ・発作のない時期も、場所を問わず「また起きるのではないか」と心配し続けている。

診断へのプロセス

急に強い恐怖や不快感が押し寄せ、自律神経症状（動悸・発汗・呼吸困難など）と「死ぬのではないか」という恐怖を伴い、数分で頂点に達してから短時間で消える発作をパニック発作という。予期しないパニック発作が繰り返し起こり、発作後1か月以上「また起きるのでは」という心配や、発作を避けるための行動の変化が続き、身体疾患や薬物では説明できないとき、パニック症（パニック障害）と診断する。本例はこの条件をすべて満たす。 電車内での発作をきっかけに、すぐ逃げ出せない・助けを得にくい場所（電車、人混み、映画館など）を避けるようになると、広場恐怖症を併発したと考える。本例は電車で発作が起こったため、今後の併発に注意が必要である。

設問の考え方

問われているのは、発作のない時期に続く「また症状が起きるのではないか」という心配を何と呼ぶかである。まだ起きていない次の発作を先取りして不安になる状態であり、予期不安という。パニック症の中核症状の一つである。

パニック発作

強い恐怖や不快感が突然押し寄せ、数分以内に頂点に達する発作である。DSM-5（米国精神医学会の診断基準）では、次の13症状のうち4つ以上がみられるものをいう。 動悸・心拍数の増加／発汗／身震い・ふるえ／息切れ感・息苦しさ／窒息感／胸痛・胸部不快感／嘔気・腹部不快感／めまい感・ふらつき・気が遠くなる感じ／寒気または熱感／異常感覚（しびれ、うずき）／現実感消失・離人感／抑制力を失う、どうかなってしまうことへの恐怖／死ぬことへの恐怖

パニック症（パニック障害）の診断の要点（DSM-5）

・予期しないパニック発作が繰り返し起こる。 ・少なくとも1回の発作の後に、1か月以上、次のいずれかが続く。 　①さらに発作が起きることやその結果（心臓発作、気が狂うなど）についての持続的な心配（予期不安） 　②発作を避けるための不適応的な行動の変化（運動を避ける、慣れない場所を避けるなど） ・物質（カフェイン、覚醒剤など）や身体疾患（甲状腺機能亢進症、不整脈、褐色細胞腫、低血糖など）の影響ではない。 ・他の精神疾患ではうまく説明できない。

広場恐怖症

パニック発作などが起きたときに、すぐ逃げられない・助けが得られないと考えられる状況を怖がって避けるものである。①公共交通機関、②広い場所（駐車場、橋など）、③囲まれた場所（店、映画館など）、④列に並ぶ・人混みの中にいる、⑤家の外に一人でいる、の5つの状況のうち2つ以上で恐怖が生じ、6か月以上続くことが診断の目安である。DSM-5ではパニック症とは別の疾患として扱われ、両方を同時に診断することもある。

限局性恐怖症との違い

限局性恐怖症は、高所・閉所・動物・血液など特定の対象や状況に限って恐怖が起きる。その対象から離れれば不安はおさまる。パニック症の不安は発作そのものに向いており、場所を選ばない点が違う。

治療

・薬物療法：第一選択はSSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬：パロキセチン、セルトラリンなど）である。効果が出るまで数週間かかるため、初期や発作時にベンゾジアゼピン系抗不安薬を短期間併用することがある（依存に注意する）。 ・精神療法：認知行動療法（発作の身体感覚に対する破局的な解釈を修正する、苦手な状況に段階的に身をさらす曝露療法など）が有効である。 ・発作は命に関わらないことを説明する心理教育も大切である。