熱が下がらない、でも薬は替えない―術後VAPで問われる「待つ勇気」と熱源検索

所見の整理

・62歳男性。胸部食道癌の手術後で、人工呼吸から離脱できず挿管管理が続いている。術後はアンピシリンが投与されていた。 ・術後3日目：39.1℃の発熱、喀痰の増加、胸部エックス線写真で右下肺野に新たな浸潤影。 ・同日に血液培養・喀痰培養を提出し、抗菌薬を変更した。 ・術後4日目（変更の翌日）：39℃を超える発熱が続いている。培養結果はまだ出ていない。

診断へのプロセス

気管挿管・人工呼吸の開始後48時間以上たってから新たに発症した肺炎であり、発熱・膿性喀痰の増加・新たな浸潤影がそろうことから、人工呼吸器関連肺炎（VAP：ventilator-associated pneumonia）と考えられる。アンピシリン投与中に発症していることから、アンピシリンが効かない菌（緑膿菌などのグラム陰性桿菌やMRSAなど）が原因である可能性が高く、培養提出後に抗菌スペクトラムの広い薬剤（抗緑膿菌活性のある薬剤など）へ変更したのは妥当な対応である。

この時点での考え方

抗菌薬の効果は、投与開始後おおむね48〜72時間（2〜3日）たってから、解熱傾向・喀痰の量と性状・酸素化・白血球数やCRPの推移などで総合的に判定する。変更からわずか1日で熱が下がらないことは「無効」の根拠にはならない。この段階で根拠なく抗菌薬を次々と変えると、効果判定ができなくなり、不要な広域抗菌薬の使用で耐性菌や菌交代現象、Clostridioides difficile感染症などを招く。培養結果が出たら、それに基づいて最適な薬剤に絞り込む（de-escalation）。 一方、発熱の原因が肺炎だけとは限らない。食道癌手術は頸部・胸部・腹部にわたる侵襲の大きい手術であり、縫合不全とそれに伴う縦隔炎・膿胸、手術部位感染（SSI：surgical site infection）、カテーテル関連血流感染なども術後早期の発熱の原因となる。したがって、現時点では抗菌薬を変えるのではなく、VAPを悪化させないための管理を徹底しつつ、ほかの熱源がないかを検索することが求められる。

人工呼吸器関連肺炎（VAP）

・定義：気管挿管による人工呼吸開始後48時間以上たってから新たに発症した肺炎。院内肺炎の一型である。 ・発症機序：口腔・咽頭の分泌物や逆流した胃内容物がカフの脇を通って下気道へ垂れ込むこと（不顕性誤嚥）、気管チューブ内腔のバイオフィルムなどが関与する。 ・主な原因菌：緑膿菌、アシネトバクター、腸内細菌目細菌などのグラム陰性桿菌、黄色ブドウ球菌（MRSAを含む）。挿管早期の発症では肺炎球菌やインフルエンザ菌など市中の菌も原因となる。 ・初期治療：培養（喀痰・血液）を提出したうえで、耐性菌のリスクに応じ、抗緑膿菌活性のある抗菌薬（ピペラシリン・タゾバクタム、セフェピム、カルバペネム系など）や抗MRSA薬を経験的に開始する。48〜72時間後に効果判定し、培養結果に基づいてde-escalationを行う。

VAP予防策（VAPバンドルの主な項目）

・頭部（上体）を30〜45度挙上する。 ・カフ圧を適正（20〜30cmH2O程度）に保つ。カフ上部吸引付きチューブの使用。 ・手指衛生を徹底する。 ・人工呼吸器回路を必要以上に頻回に交換しない。 ・鎮静を適正に管理し、毎日鎮静を中断・浅くして離脱できるかを評価する（人工呼吸期間を短くする）。 ・口腔ケアを行う。

術後発熱の鑑別（主な原因と時期の目安）

・術後48時間以内：手術侵襲による非感染性の発熱（サイトカインによる）、無気肺など。 ・術後3〜7日ごろ：肺炎（VAPを含む）、尿路感染、カテーテル関連血流感染、手術部位感染、縫合不全。 ・その他：深部静脈血栓症・肺塞栓症、薬剤熱、偽膜性腸炎（C. difficile感染症）など。 食道癌術後では、とくに縫合不全（縦隔炎・膿胸）、乳び胸、反回神経麻痺に伴う誤嚥性肺炎に注意する。

抗菌薬の効果判定

適切な抗菌薬でも効果が現れるまでには時間がかかるため、通常は開始後48〜72時間で判定する。改善しない場合は、①抗菌薬が原因菌をカバーしていない（培養結果で確認）、②膿瘍や膿胸などドレナージが必要な病巣がある、③別の熱源がある、④非感染性の発熱、などを順に検討する。