抗CCP抗体高値の若い女性―「痛み止めで様子見」から卒業するリウマチ治療の第一歩

所見の整理

・25歳女性。1年前から両側の手関節と中手指節関節〈MCP関節〉の腫脹・疼痛が続き、3か月前から増悪して家事が困難になっている（6週間以上持続する慢性の多関節炎）。 ・身体所見：両側手関節、両側の示指・中指MCP関節に腫脹と圧痛がある。左右対称に、手の小関節を中心に侵す関節炎である。皮疹はなく、全身性エリテマトーデス〈SLE〉や乾癬性関節炎を積極的に疑わせる所見はない。 ・検査：CRP 3.1mg/dLと炎症反応が上昇。リウマトイド因子〈RF〉72IU/mL（基準の3倍超）、抗CCP抗体〈抗環状シトルリン化ペプチド抗体〉151U/mL（基準の3倍超）と、いずれも高値陽性である。 ・肝機能・腎機能は正常で、血球減少もない。B型・C型肝炎ウイルス検査とIGRA〈インターフェロンγ遊離試験：結核感染の有無をみる血液検査〉は陰性、胸部エックス線写真も正常である。挙児希望はない。 ・両手エックス線写真では、手関節やMCP関節周囲の関節裂隙狭小化など、関節リウマチ〈RA〉の比較的早期の変化に合致する所見がみられる。

診断

2010年ACR/EULAR〈米国リウマチ学会/欧州リウマチ学会〉分類基準に当てはめると、関節病変は小関節4～10か所（3点）、血清学的検査はRF・抗CCP抗体ともに高値陽性（3点）、急性期反応物質としてCRP異常（1点）、症状持続6週以上（1点）で合計8点となり、6点以上を満たすので関節リウマチと分類される。抗CCP抗体はRAに対する特異度が高く（約90%以上）、とくに高値陽性は骨びらんが急速に進行する予後不良因子でもある。

治療方針の考え方

RAでは発症早期（発症から2年以内程度）に関節破壊が最も速く進むため、診断がついたら速やかに疾患修飾性抗リウマチ薬〈DMARD〉を開始し、寛解あるいは低疾患活動性を目標に治療を調整する（treat to target〈T2T〉）。非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉は痛みを和らげるが関節破壊の進行は止めない。 従来型合成DMARDの中心で第一選択薬はメトトレキサート〈MTX〉である。MTXを使う前には、催奇形性（妊娠希望の有無）、肝障害・腎障害、骨髄抑制、間質性肺炎などの肺病変、B型肝炎ウイルスの再活性化や結核などの潜在感染を確認する必要がある。本例はこれらの確認がすでに済んでおり、問題文はMTXをためらう理由がないことを示している。したがって、まず行う治療はMTX経口投与である。

関節リウマチの概要

滑膜の慢性炎症を主体とする自己免疫疾患で、30～50歳代の女性に多い（男女比約1：3～4）。炎症を起こした滑膜はパンヌスとよばれる肉芽組織となり、軟骨や骨を破壊する。手関節、MCP関節、近位指節間〈PIP〉関節が左右対称に侵されやすく、遠位指節間〈DIP〉関節は侵されにくい（DIP関節は変形性関節症〈Heberden結節〉や乾癬性関節炎で侵されやすい）。朝のこわばりが特徴的な症状である。

手のエックス線所見の経過

初期：関節周囲の軟部組織の腫脹、関節周囲の骨萎縮（骨粗鬆化） 進行期：関節裂隙の狭小化、骨びらん 末期：関節の亜脱臼・強直、尺側偏位、スワンネック変形、ボタンホール変形

2010年ACR/EULAR分類基準（6点以上でRA）

1か所以上の滑膜炎があり、他疾患で説明できない場合に適用する。 ・関節病変：大関節1か所 0点、大関節2～10か所 1点、小関節1～3か所 2点、小関節4～10か所 3点、小関節を含む11か所以上 5点 ・血清学：RF・抗CCP抗体ともに陰性 0点、いずれかが低値陽性 2点、いずれかが高値陽性（基準上限の3倍超）3点 ・急性期反応物質：CRP・赤沈ともに正常 0点、いずれかが異常 1点 ・症状の持続期間：6週未満 0点、6週以上 1点

主な治療薬

・従来型合成DMARD：MTX（第一選択）、サラゾスルファピリジン、ブシラミン、レフルノミド、イグラチモド、タクロリムスなど。MTXが使えない場合は他の薬剤を選ぶ。 ・生物学的製剤：TNF阻害薬（インフリキシマブ、エタネルセプト、アダリムマブなど）、IL-6受容体抗体（トシリズマブ、サリルマブ）、T細胞の共刺激を阻害するアバタセプト。MTXなどで効果不十分な場合に追加する。 ・分子標的型合成DMARD：JAK阻害薬（トファシチニブ、バリシチニブなど）。 ・NSAIDs、少量の副腎皮質ステロイドは症状を和らげる補助療法であり、副腎皮質ステロイドは短期間の使用にとどめる。

MTX開始前・投与中の確認事項

・妊娠：催奇形性があり、妊娠を希望する場合は投与しない（中止後、一定期間あけてから妊娠を計画する）。 ・腎機能：腎排泄のため、腎機能低下例では減量または禁忌となる。 ・肝障害、骨髄抑制、間質性肺炎などの肺病変、リンパ増殖性疾患に注意する。 ・感染症：B型肝炎（HBs抗原に加えHBs抗体・HBc抗体も調べ、既往感染者では再活性化に注意）、結核（IGRAや胸部画像で確認する。潜在性結核感染があればイソニアジドによる予防内服を、MTXや生物学的製剤の開始の3週間前を目安に始める）。