指先が語る胸の病変―ばち指から肺癌を見抜く

写真の所見

手指の先端（末節）が太鼓のばちのように丸く膨らみ、爪が上に凸に弯曲している。爪の根元（爪甲基部）が盛り上がり、爪と後爪郭（爪の根元の皮膚）の間に通常みられるくぼみが消失している。これはばち指（clubbed finger）の所見である。

ばち指の判定

・爪郭角（Lovibond角）：指を真横から見たとき、爪甲と後爪郭の皮膚がなす角度。正常では約160°で180°未満だが、ばち指では180°を超える。 ・末節の厚さの比：爪の付け根部分での指の厚さ（DPD）が遠位指節間関節部の厚さ（IPD）を上回る（DPD/IPD＞1）。 ・Schamroth徴候：左右の同じ指の爪の背面どうしを合わせると、正常では爪の根元に菱形のすき間ができるが、ばち指ではこのすき間が消える。

ばち指をきたす疾患

ばち指は、末梢の結合組織の増生や毛細血管の拡張によって生じる。機序は完全には解明されていないが、本来は肺毛細血管で捕捉される巨核球や血小板の凝集塊が、右左シャントや肺の血管床の変化によって末梢循環へ流入し、指先で血小板由来増殖因子（PDGF）や血管内皮増殖因子（VEGF）を放出するためと考えられている。原因疾患は以下のように多岐にわたる。 ・呼吸器疾患：肺癌、特発性肺線維症などの間質性肺炎、気管支拡張症・肺膿瘍・膿胸などの慢性化膿性肺疾患、嚢胞性線維症、石綿肺 ・心疾患：チアノーゼ性先天性心疾患（Fallot四徴症など）、感染性心内膜炎 ・消化器疾患：肝硬変、Crohn病、潰瘍性大腸炎 ・その他：甲状腺疾患（甲状腺先端症）、先天性（家族性） このうち選択肢の中でばち指の代表的原因となるのは肺癌である。肺癌ではばち指に加えて、長管骨の骨膜性骨新生と関節痛を伴う肥大性肺性骨関節症を合併することがあり、腫瘍随伴症状の一つとして重要である。

ばち指の観察ポイント

・指を横から見て、爪の根元のくぼみが消え、爪郭角が180°を超えるか ・爪の根元を押すと浮くような感触（爪床の柔らかさ）があるか ・Schamroth徴候（爪の背面同士を合わせたときのすき間の消失） ・手指だけでなく足趾にも出現しうる

肥大性肺性骨関節症

ばち指、長管骨（前腕・下腿の骨など）遠位部の骨膜性骨新生、関節痛・関節腫脹を特徴とする。肺癌などの胸腔内悪性腫瘍に伴うことが多く、単純X線や骨シンチグラフィで骨膜反応を確認できる。

注意すべき点

COPD（慢性閉塞性肺疾患）だけでは通常ばち指はみられない。COPD患者にばち指が出現した場合は、肺癌や気管支拡張症などの合併を疑って検索する。また、ばち指は気管支喘息でも通常みられない。

選択肢に挙がった疾患の代表的所見

・結核腫：境界明瞭な結節影、石灰化を伴うことがある ・胸腺腫：前縦隔腫瘤、重症筋無力症・赤芽球癆の合併 ・肺分画症：下葉背側の異常陰影、大動脈からの異常動脈 ・自然気胸：突然の胸痛・呼吸困難、患側呼吸音減弱