「どこが痛いの？」の一言が鍵―子どもの腹痛から虫垂炎を見分ける問診術

所見の整理

・8歳男児の急性腹痛。前日午後、授業中に発症し早退した。 ・帰宅後には腹痛が消え、普段どおり夕食をとって眠れている。つまり前日の時点では食欲も一般状態も保たれていた。 ・翌朝、腹痛で目が覚め、その後も痛みが続いている。睡眠を妨げるほどの痛みは器質的疾患を疑う手がかりになる。

鑑別の考え方

小児の急性腹痛の原因は幅広く、急性虫垂炎のほか、感染性胃腸炎、食中毒、便秘、腸重積症（この年齢では少ない）、心因性腹痛、IgA血管炎（旧称 Henoch-Schönlein紫斑病）による腹痛などが挙がる。問題文の情報だけでは一つに絞れない。

設問の考え方

問われているのは、数ある鑑別の中で「急性虫垂炎かどうか」を見分けるのに役立つ質問である。急性虫垂炎では、痛む場所が時間とともに移る（初めは心窩部〜臍周囲、数時間〜半日ほどで右下腹部へ）という特徴的な経過をとり、最終的には右下腹部の McBurney点（臍と右上前腸骨棘を結ぶ線の外側1/3の点）付近に圧痛が局在する。したがって、痛みの部位とその移り変わりを本人に尋ねることが最も診断に直結する。他の選択肢は、それぞれ別の疾患を疑ったときに意味をもつ質問である。 なお、8歳児であれば自分で痛む場所を指し示せることが多く、保護者だけでなく患児本人から直接聴き取ることにも意味がある。

急性虫垂炎の概要

・虫垂の内腔が糞石やリンパ組織の過形成などで閉塞し、内圧上昇・細菌増殖・血流障害を経て炎症が進行する。小児の急性腹痛で手術が必要となる疾患として最も頻度が高く、学童期〜青年期に多い。

典型的な症状の経過

・心窩部〜臍周囲の痛み（内臓痛）→ 悪心・嘔吐、食欲不振 → 右下腹部痛（体性痛）への移動 → 発熱、という順序が典型である。 ・ただし、初期には心窩部や上腹部の痛みとして訴えることがあり、穿孔して汎発性腹膜炎を起こすと腹部全体の痛みになる。病期によって痛みの部位は変わるため、「今どこが痛いか」だけでなく「最初はどこが痛かったか」も聞くとよい。 ・小児、とくに乳幼児では症状をうまく訴えられず、穿孔してから診断されることが少なくない。

診察所見

・McBurney点の圧痛、Lanz点（左右の上前腸骨棘を結ぶ線の右1/3の点）の圧痛 ・Blumberg徴候（反跳痛）、筋性防御：腹膜刺激症状 ・Rovsing徴候：左下腹部を圧迫すると右下腹部に痛みが出る ・Rosenstein徴候：左側臥位で McBurney点の圧痛が増強する ・腸腰筋徴候（psoas sign）：右股関節を伸展させると痛む

検査

・血液検査で白血球数増加（好中球優位）、CRP上昇 ・小児では被曝を避けるため、まず腹部超音波検査で腫大した虫垂（外径6mm以上が目安）や周囲の液体貯留を確認する。必要に応じてCTを行う。 ・小児の診断補助としてスコア（Pediatric Appendicitis Score など）が用いられ、項目には右下腹部への痛みの移動、食欲不振、右下腹部の圧痛などが含まれる。

小児の急性腹痛での問診の視点

・部位と移動：虫垂炎 ・排便状況：便秘、胃腸炎 ・食事内容：食中毒、食物アレルギー ・周囲の流行：感染性胃腸炎 ・学校・家庭環境：心因性腹痛 ・紫斑や関節痛：IgA血管炎