透析を「今すぐ」回すべき異常はどれ？―急性腎不全の緊急透析適応AEIOU

急性腎不全で何が問題になるか

急性腎不全（現在は急性腎障害〈AKI: acute kidney injury〉と呼ぶのが一般的）では、数時間〜数日の単位で腎機能が急激に低下し、水・電解質・酸塩基平衡の調節と老廃物の排泄ができなくなる。その結果、体液過剰、高カリウム血症、代謝性アシドーシス、尿毒素の蓄積（高窒素血症）などが生じる。

血液透析（腎代替療法）を始める判断

急性腎不全の多くは原因の除去と保存的治療で回復しうるため、透析は「保存的治療では生命の危険を回避できない合併症があるとき」に導入する。代表的な緊急適応は次のとおりである。 ・薬物治療に反応しない高度の高カリウム血症（致死的不整脈の危険） ・薬物治療で是正できない高度の代謝性アシドーシス ・利尿薬に反応しない体液過剰（肺水腫、心不全） ・尿毒症症状（意識障害、痙攣、心膜炎、出血傾向など） ・透析で除去可能な薬物・毒物の中毒 英語の頭文字で「AEIOU」（Acidosis, Electrolytes〈高K血症〉, Intoxication, Overload, Uremia）と覚えることが多い。

解き方の考え方

選択肢の電解質・酸塩基異常のうち、「放置すると短時間で生命に関わり、かつ保存的治療で是正困難なときに透析で速やかに是正できるもの」を選ぶ。高カリウム血症と代謝性アシドーシスがこれに当たる。高リン血症や低カルシウム血症も急性腎不全でよくみられる異常だが、それ自体が緊急透析導入の基準とはされていない。

急性腎不全（AKI）の分類

・腎前性：脱水、出血、心不全などによる腎血流低下。 ・腎性：急性尿細管壊死（虚血、腎毒性物質）、急性糸球体腎炎、急性間質性腎炎など。 ・腎後性：尿路閉塞（前立腺肥大症、両側尿管結石、腫瘍など）。 腎後性は閉塞の解除、腎前性は循環の改善で回復することが多く、まず原因の鑑別が重要である。

AKIの診断基準（KDIGO）

血清クレアチニンが48時間以内に0.3mg/dL以上上昇、または7日以内に基礎値の1.5倍以上に上昇、あるいは尿量0.5mL/kg/時未満が6時間以上持続、のいずれかで診断する。

急性腎不全で起こる主な電解質・酸塩基異常

・高カリウム血症、代謝性アシドーシス（アニオンギャップ増大型が多い） ・高リン血症、低カルシウム血症、高マグネシウム血症 ・高尿酸血症 ・希釈性低ナトリウム血症（水分過剰時）

高カリウム血症の緊急治療

1. グルコン酸カルシウム静注：心筋細胞膜を安定化（K値は下がらない） 2. グルコース・インスリン療法、β2刺激薬、炭酸水素ナトリウム：Kを細胞内へ移動 3. 陽イオン交換樹脂、ループ利尿薬、血液透析：Kを体外へ除去

腎代替療法の種類

・間欠的血液透析（IHD）：短時間で効率よく除去できるが、循環変動が大きい。 ・持続的腎代替療法（CRRT、持続的血液濾過透析〈CHDF〉など）：緩徐に除去するため循環動態が不安定な重症患者に適する。 ・腹膜透析：小児などで用いられることがある。