いびき428回の夜―閉塞性睡眠時無呼吸を悪くする「生活の落とし穴」を探せ

所見の整理

・主訴：就寝中の呼吸停止を夫に指摘された（目撃された無呼吸）。 ・症状：3か月前からの昼間の眠気（日中過眠）と動悸。 ・背景：4か月前からうつ病で内服治療中、喫煙10本/日×30年（ブリンクマン指数300）、飲酒ビール1,000mL/日×20年（純アルコール換算で約40g/日と多量）。 ・身体所見：身長161cm、体重78kgから BMI（体格指数）＝78÷1.61²≒30.1 で肥満（日本の基準で肥満2度）。血圧156/104mmHgと高血圧。 ・ポリソムノグラフィ（PSG：睡眠中の脳波・呼吸・SpO2などを同時記録する終夜睡眠検査）：無呼吸低呼吸指数（AHI：睡眠1時間あたりの無呼吸と低呼吸の合計回数）26、最長無呼吸112秒、SpO2最低77％、いびき428回/時間。

診断へのプロセス

AHIは5以上15未満が軽症、15以上30未満が中等症、30以上が重症とされ、本例のAHI 26は中等症にあたる。日中の眠気という症状を伴うので睡眠時無呼吸症候群（SAS）と診断できる。いびきが非常に多く、肥満を伴うことから、上気道が睡眠中に虚脱して起こる閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）と考えられる（呼吸中枢の指令が途絶える中枢性ではいびきは目立たない）。OSAは交感神経活性化を介して高血圧の原因となり、動悸や抑うつ気分とも関連する。本例の高血圧もOSAが関与している可能性が高い。

設問の考え方

OSAの治療は、①上気道を狭くしたり虚脱しやすくしたりする要因を取り除く生活指導・原因除去と、②持続陽圧呼吸療法（CPAP：鼻マスクから一定の陽圧をかけて上気道を開いておく治療）や口腔内装置などの直接的治療からなる。本問では「働きかけ」すなわち患者への生活上・診療上の指導を問うており、上気道を狭める・咽頭筋を弛緩させる・呼吸を抑制する要因（喫煙、飲酒、鎮静作用のある薬剤、仰臥位、肥満）を一つずつ評価すればよい。なお本例はPSGでAHI 20以上であり、日本の保険診療上もCPAPの適応を満たすため、実際には生活指導と並行してCPAP導入を検討することになる。

睡眠時無呼吸症候群（SAS）の分類

・閉塞性（OSA）：睡眠中に上気道が狭窄・閉塞して起こる。呼吸努力（胸腹部の動き）は保たれる。いびきを伴うことが多く、SASの大部分を占める。 ・中枢性（CSA）：呼吸中枢からの指令が途絶え、呼吸努力そのものが消失する。心不全に伴うチェーン・ストークス呼吸や、オピオイド使用などで生じる。

OSAの危険因子

・体質・解剖学的要因：肥満（頸部・咽頭周囲への脂肪沈着）、小顎・下顎後退、扁桃肥大、巨舌、加齢、男性、閉経後の女性。 ・生活・薬剤要因：飲酒、喫煙、鎮静薬・睡眠薬（ベンゾジアゼピン系など）、仰臥位睡眠。

重症度（AHI）

・5以上15未満：軽症 ・15以上30未満：中等症 ・30以上：重症

OSAによる合併症

高血圧（特に治療抵抗性高血圧）、心房細動などの不整脈、冠動脈疾患、脳卒中、心不全、2型糖尿病、日中の眠気による交通事故・労働災害、抑うつや認知機能低下。

治療の概要

・生活指導：減量、禁煙、節酒（特に就寝前）、鎮静作用のある薬剤の見直し、側臥位睡眠。 ・CPAP：中等症以上のOSAの標準治療。日本の保険診療では、PSGでAHI 20以上、または簡易検査でAHI 40以上が導入の目安とされる。 ・口腔内装置（マウスピース）：下顎を前方へ固定して気道を広げる。軽症〜中等症やCPAP不耐例に用いる。 ・外科治療：扁桃肥大などの解剖学的狭窄が明らかな場合の扁桃摘出術・口蓋垂軟口蓋咽頭形成術、高度肥満に対する減量手術など。