熱と黄疸と右季肋部痛―詰まった胆管は「抜いて、叩く」が鉄則

所見の整理

・76歳男性。前日から右季肋部痛が続き、発熱（38.1℃）がある。 ・眼球結膜に黄染があり（黄疸）、右季肋部に圧痛を認める。腹部は平坦・軟で、腹膜刺激症状はない。 ・炎症反応：白血球17,600/μL、CRP 16mg/dLと強く上昇しており、細菌感染が疑われる。 ・肝胆道系：総ビリルビン6.9mg/dLのうち直接ビリルビンが4.2mg/dLと約6割を占め、直接ビリルビン優位の黄疸である。胆道系酵素（ALP 531U/L、γ-GTP 237U/L）が上昇し、胆汁うっ滞を示す。AST・ALTの上昇は、胆管内圧が急に上がったことによる肝細胞障害と考えられる。 ・アミラーゼは52U/Lと正常で、急性膵炎の合併を示す所見はない。 ・腹部超音波検査で胆嚢壁に異常はなく、急性胆嚢炎は考えにくい。 ・腹部CTでは、膵頭部を通る下部胆管（総胆管の末端）に高吸収の結石を認める。

診断のプロセス

発熱・右季肋部痛・黄疸のCharcot 3徴がすべてそろっており、直接ビリルビン優位の黄疸と胆道系酵素の上昇は胆管の閉塞を示す。CTで総胆管結石が確認されることから、総胆管結石が胆管を塞ぎ、そこに細菌感染が加わった急性胆管炎と診断する。 重症度は急性胆管炎の診療ガイドライン（Tokyo Guidelines 2018：TG18）に従って判定する。臓器障害（ショック、意識障害、呼吸不全、腎障害、肝障害、血液凝固異常）はないため重症（Grade III）ではない。一方、中等症の判定項目のうち「白血球数12,000/μL超」「75歳以上」「総ビリルビン5mg/dL以上」の3項目を満たし（2項目以上で中等症）、中等症（Grade II）に当たる。

設問の考え方

急性胆管炎の治療の基本は、抗菌薬の投与と胆道ドレナージである。感染した胆汁が閉じた胆管内にたまって圧が上がると、細菌や毒素が血液中に流れ込み（胆管静脈逆流）、敗血症へ急速に進むことがある。そのため中等症では、初期治療と抗菌薬の開始に加えて、早期に胆道ドレナージを行う。ドレナージは内視鏡を用いて十二指腸乳頭から行う方法が第一選択である。

急性胆管炎の診断（TG18）

A．全身の炎症所見：発熱（悪寒戦慄を伴うこともある）、血液検査での炎症反応（白血球数の異常、CRP上昇など） B．胆汁うっ滞所見：黄疸、肝機能検査の異常（ALP、γ-GTP、AST、ALTの上昇） C．胆管病変の画像所見：胆管の拡張、胆管の狭窄・結石・ステントなどの原因 A・B・Cすべてがそろえば確診、Aに加えてBかCのどちらかがあれば疑診とする。

重症度判定（TG18）

・重症（Grade III）：以下の臓器障害のいずれかを伴う。循環障害（昇圧薬が必要）、中枢神経障害（意識障害）、呼吸機能障害（PaO2/FiO2比300未満）、腎機能障害（乏尿またはクレアチニン2.0mg/dL超）、肝機能障害（PT-INR 1.5超）、血液凝固異常（血小板数10万/μL未満）。 ・中等症（Grade II）：以下のうち2項目以上を満たす。白血球数12,000/μL超または4,000/μL未満、39℃以上の発熱、75歳以上、総ビリルビン5mg/dL以上、低アルブミン血症（基準値下限×0.7未満）。 ・軽症（Grade I）：上記のいずれにも当たらない。

重症度別の治療

・軽症：抗菌薬で改善することが多い。改善しなければ胆道ドレナージを行う。 ・中等症：抗菌薬に加え、早期に胆道ドレナージを行う。 ・重症：呼吸・循環の管理を行いながら、全身状態が整い次第、緊急で胆道ドレナージを行う。 ・内視鏡的ドレナージが難しい場合（術後の再建腸管など）は、経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD）や超音波内視鏡下胆道ドレナージ（EUS-BD）を選ぶ。 ・炎症が治まった後に、ESTなどで総胆管結石を取り除く。胆嚢結石も持つ場合は、胆嚢摘出術も検討する。

Charcot 3徴とReynolds 5徴

・Charcot 3徴：発熱、黄疸、右季肋部痛（腹痛） ・Reynolds 5徴：Charcot 3徴に、ショックと意識障害を加えたもの。重い胆管炎（急性閉塞性化膿性胆管炎）を示唆する。