右利きなら左を下に―腰椎穿刺の体位は「棘間を開く」と「針の向き」で決まる

腰椎穿刺は、腰椎の棘突起と棘突起の間（通常はL3/4またはL4/5の椎間）から針を刺入し、くも膜下腔に到達させる手技である。髄液の採取（髄膜炎やくも膜下出血の診断、髄液圧の測定など）や、脊髄くも膜下麻酔（いわゆる腰椎麻酔）、薬剤の髄腔内投与などに用いられる。 本問を考えるポイントは二つある。 第一に、針を棘突起間に通すためには、棘突起の間隔ができるだけ広がる姿勢をとらせる必要がある。そのため、被検者には背中を丸め、両膝を胸に引き寄せて抱え込み、顎を引いた体位（胎児のような姿勢）をとらせる。これにより腰椎が後弯し、棘間が開いて刺入しやすくなる。標準的にはこの姿勢を側臥位で行う。側臥位は被検者がリラックスしやすく、意識障害のある患者でも保持でき、さらに髄液圧（初圧）を正確に測定できるという利点がある。 第二に、側臥位の左右は検者の利き手によって決まる。検者はベッドの脇に立ち、被検者の背中と向き合う。被検者が左側臥位（左を下にして横になる）をとると、被検者の頭は検者から見て左側、足は右側に位置する。右利きの検者は右手で穿刺針を保持し、右側（尾側）から左側（頭側）へ向けて針を進めることになる。腰椎の棘突起は下方へ傾いているため、針はやや頭側（臍の方向）へ向けて刺入するのが基本であり、この向きは右手で操作しやすい。したがって右利きの検者では左側臥位が最も適している。

腰椎穿刺の手技の要点

・穿刺部位: 成人の脊髄下端（脊髄円錐）は通常L1〜L2の高さにあるため、それより下のL3/4またはL4/5椎間で穿刺する。左右の腸骨稜の最上部を結んだ線（Jacoby線）はおおむねL4棘突起またはL4/5椎間の高さを通り、部位決定の目安になる。 ・体位: 側臥位で背部を寝台の縁に寄せ、背面を寝台に対して垂直に保つ。両膝を抱えて背中を丸め、顎を引かせて棘間を広げる。 ・刺入方向: 正中で、やや頭側（臍の方向）へ向ける。皮膚→皮下組織→棘上靱帯→棘間靱帯→黄色靱帯→硬膜外腔→硬膜・くも膜→くも膜下腔の順に到達する。黄色靱帯や硬膜を貫く際に抵抗の消失を感じる。 ・初圧測定: 側臥位で測定し、成人の正常値はおおむね70〜180 mmH2O程度とされる。

禁忌・注意

・頭蓋内圧亢進が疑われ、特に頭蓋内占拠性病変がある場合は、脳ヘルニアを誘発する危険があるため禁忌である。事前に眼底検査（うっ血乳頭の有無）や頭部CTで確認する。 ・穿刺部位の皮膚感染、出血傾向（血小板減少や抗凝固療法中）でも原則として避ける。 ・合併症として、穿刺後頭痛（髄液漏出による低髄液圧性頭痛で、立位で増悪し臥位で軽快する）、神経根刺激症状、感染、出血などがある。

臨床での体位選択

実際の臨床では、患者がどちら向きになれるか（麻痺や疼痛、点滴ルートの位置など）も考慮して体位を決める。脊髄くも膜下麻酔では、麻酔を効かせたい側や、使用する局所麻酔薬が高比重か等比重かによっても体位を選ぶ。